Yaşa Bağlı Makula Dejeneresansı (Sarı Nokta Hastalığı)

Halk arasında sarı nokta hastalığı olarak bilinen yaşa bağlı makula dejeneresansında (YBMD) geri dönüşsüz santral görme kaybı gelişir. Araba kullanmak, okumak gibi birçok günlük rutin aktivitenin fonksiyonel santral görsel algı gerektirmesi nedeniyle YBMD hastalarının yaşam kalitesinde azalma vardır. YBMD çevresel ve genetik faktörlerin rol oynadığı kompleks bir hastalıktır. Genellikle 50 yaş ve üzerindeki hastalarda gördüğümüz bu durum katarakt ve glokomdan sonra en fazla körlük nedenidir. Dünya çapında YBMD'den etkilenen yaklaşık 170 milyon insan var ve YBMD körlüğün yaklaşık %9'undan sorumludur. 

YBMD tipleri nelerdir?

YBMD’nin kuru (non neonasküler) ve yaş (neovasküler ya da eksudatif) olarak 2 tipi vardır. Hastaların %85’inde kuru tip, diğerleri yaş tip dediğimiz formu ile kliniğe başvururlar. Hastalık ayrıca erken ve ileri evre olarak 2 döneme ayrılır. Erken evre küçük ve orta büyüklükte druzenlerin olduğu evre, ileri evre geografik atrofi ve yaş tip YBMD’nin olduğu hastalıktır. Geografik atrofi hem yaş tip hem de kuru tip YBMD’de görülebilen retina hücre kaybı ve artofi ile giden, santral görme kaybının ciddi olduğu durumdur. YBMD’ye bağlı görme kayıplarının %20’sinden geografik atrofi sorumludur.

Klinik bulgular nelerdir?

Kuru tipte druzen denilen retina pigment epiteli altında biriken, retinanın görsel siklus kaynaklı atık temizleme sisteminin sekteye uğraması ile ortaya çıkan ve inflamasyonu, oksidatif stresi tetikleyen birikimler görülür. Druzenler içeriklerine ve boyutlarına göre sert ve yumuşak druzenler ya da biriktikleri alana göre bazal laminer, lineer ya da subretinal druzen olarak sınıflandırılırlar. 

Resim: Kuru Tipte retina altı druzenlerin OKT görünümü

Yumuşak druzeni veya subretinal druzeni olanlarda yaş tipe dönüşüm olabildiği gibi zamanla retina dış segmentlerinde hücre kaybı ile geografik atrofi dediğimiz ileri YBMD tiplerine ilerleme potansiyeli vardır. Kuru tip aylar yıllar içinde ilerleme potansiyeline sahiptir. Daha çok kuru tip YBMD hastlarında Yaş tipte ise kuru tipe göre daha hızlı görmede azalmaya neden olan retina altında ya da retina içinde oluşan yeni damarlardan sıvı sızıntısı ve ödemin gelişmesi durumudur. Bazen özellikle hastaların ileri yaşlarda olmaları kan sulandırıcı ilaç kullanmaları ya da hastalığın doğal sürecinde poliplerle seyreden bazı tiplerinde ani kanmalar ve ani görme kayıpları gelişebilir.

Resim: Yaş tipte OKT’de retina altında sıvı.

Risk faktörleri nelerdir?

Yaş: En önemli risk faktörüdür. Yaş ilerledikçe YBMD görülme riski artar. YBMD görülme oranı 43-54 yaşda %4 iken; 45-64 yaşda %14, 65-74 yaşda %20, 74 yaş üzerinde %28’dir. Yaşın ilerlemesiyle YBMD evresinde de artış olur. İki gözünde erken YBMD olup, görme keskinliği iyi olan bir hastada 5 yıllık takipte ileri evrelere evrilme riski % 1-10 iken 10 yıllık takipte bu risk % 8-17’dir.Tek gözde ileri evre YBMD olan olgularının 5 yılda diğer gözünde ileri evre YBMD gelişme riski %43’tür.

Genetik yatkınlık: En iyi bilinen risk faktörlerinden biridir. Yüksek riskli gen polimorfizmine sahip (Kompleman faktör H  mutasyonu ve ARMS2 alleli) bireylerin %80’inde ileri evre YBMD oluşmaktadır. Kafkas ırkında yüksek riskli gen polimorfizmi olasılığı yüksek olduğundan daha ciddi YBMD formları gelişmektedir.  Genetik yatkınlıktan kaynaklı olarak aile hikâyesi olanlarda YBMD gelişme riski aile fertlerinin yakınlık derecesine göre 4 kattan 28 kata kadar artmaktadır.

Irk: Beyaz ırkta herhangi bir evrede YBMD riski siyah ırka göre 4 kat daha fazladır. Açık göz rengine sahip bireylerde koyu göz rengine sahip bireylere göre YBMD sıklığının iki kat daha fazla olduğu bildiren çalışmalar olsa da fark olmadığını bildiren çalışmalarda vardır. 

Sigara kullanımı: YBMD riskini 2 kat arttırmaktadır. 

İnflamasyon ve oksidatif stres: Araştırmalar, diabetik hastaların YBMD gelişme riskinin arttığını göstermiştir. Diabet, vücutta kronik inflamasyona ve oksidatif strese yol açabilir. Bu mekanizmalar, YBMD’nin ilerlemesinde de rol oynar. Hem hasta bireyler hem de riskli grubun glisemik regülasyonu YBMD’nin klinik ilerleme hızına etki eder. Obezite yine bir risk faktörü olarak karşımıza çıkmaktadır. Obez bireyler inflamasyon ve oksidatif stres obez olmayan bireylere göre daha yatkındır. Bu durum hipertansiyon, kardiyovasküler hastalıklar ve diabet riskini arttırarak dejeneratif süreçleri hızlandırıp kötüleştirir. Mavi ışığa maruziyette YBMD gelişimini etkileyen diğer bir faktördür. Çalışmalar, akıllı telefonlar ve diğer cihazlar tarafından yayılan mavi ışığa maruz kalmanın görme hasarına neden olduğunu ve kör kalma riskini hızlandırdığını gösterdi. Bu cihazların ışığının retina hücrelerinde toksik moleküllerin oluşumunu teşvik ederek maküler dejenerasyon riskini arttırdığı gösterilmiştir. 

Beslenme: Lutein ve zeaksantinden zengin besinlerle beslenmenin YBMD riskini azalttığı gösterilmiştir. Lutein, zeaksantin ve mezozeaksantin, makülanın sarı renkli görünümünden sorumlu ksantofillerdir. Makülar sarı pigment ilk olarak 1945'te ksantofil ailesinin karotenoid bir üyesi olarak tanımlandı ve daha yakın zamanda öncelikle lutein ve onun yapısal izomeri zeaksantin olduğu bulundu. Bu ksantofiller serumdaki ana karotenoidlerden ikisidir ve diyetle alınırlar, vücutta sentezlenmezler. Retina vücuttaki en yüksek ksantofil yoğunluğuna sahip dokudur. Retinadaki düzenlenmiş aktif transport mekanizması sayesinde retinada kana göre 1000 kat daha fazla yoğunlukta ksantofil pigmenti bulunmaktadır. Lutein ve zeaksantinin kromatik aberasyonu azalttığı ve görme keskinliğini iyileştirdikleri gösterilmiştir. Ksantofillerin antioksidan yetenekleri ve kısa dalga boyunu absorbe ederek dış retina, retina pigment epiteli ve koryokapiller tabakayı oksidatif hasardan korumaya yardımcı oldukları bilinmektedir. Genellikle maküler pigment optik yoğunluğu cinsinden ölçülen maküler pigment seviyeleri, retinanın sağlık durumunu yansıtabilir. Çalışmalar, oküler dokularda veya serumda yüksek lutein konsantrasyonu ile YBMD riskinin azalması arasında anlamlı ilişkiler olduğunu göstermiştir. YBMD hastalarında yapılan çalışmalarda retinada bu ksantofillerin miktarının azaldığı gösterilmiştir. “Age-Related Eye Disease Study” (AREDS) çalışmalarından elde edilen veriler, antioksidanlardan lutein ve zeaksantin, çinko, vitamin C, vitamin E, omega 3 gibi antioksidan içerikli besin desteği kullanımının YBMD üzerine olumlu etkileri olduğunu göstermiştir. Hücre kültürü, hayvan ve insan çalışmaları, luteinin retinal konsantrasyonlarının YBMD riski ile ters orantılı olduğunu göstermiştir. Aynı zamanda düşük lutein konsantrasyonunun aslında YBMD’ye neden olabileceğine dair kanıtlar da saptanmıştır. Düşük maküler pigment seviyesinin hem sağlıklı bireylerde hem de YBMD hastalarında daha kötü görme ile ilişkili olduğunu gösterilmiştir. Bu bulgularla tutarlı olarak, lutein takviyesi görmeyi iyileştirir ve YBMD gelişme riskini azaltır. Ek olarak çalışmalarda maküler pigment düzeylerini artıran bir diyetin, özellikle düşük maküler pigment optik yoğunluğu olan YBMD hastalarında retina fonksiyonunu iyileştirebileceğini göstermiştir. Bunun tersini savunan, lutein takviyesinin YBMD ilerlemesine karşı çok az faydası olduğunu veya hiç faydası olmadığını öne süren çalışmalarda vardır. Bu  çalışmalarda YBMD hastalarında lutein takviyesinin etkili olmaması, tedavinin çok kısa ve/veya çok düşük dozlarda uygulanmasına bağlı olabilir. Katmanlı analizler, luteinin yeterince yüksek dozlarda ve sürelerde alınmasının önemini ortaya koymaktadır: En az 20 mg'lık günlük dozlar, 6 ay içinde etkinlik gösterirken, 10 mg'lık günlük dozlar 1 yıl içinde etkili bulunmuştur. Lutein ve zeaksantin özellikle ıspanak, kara lahana, brokoli, mısır, kabak, tatlı biber, bezelye gibi özellikle yeşil sebzelerde, portakal ve sarı renkli meyvelerde ve yumurtanın sarısında yoğun olarak bulunur. Bu besinler ve vitamin takviyeleri alınırken özellikle ek hastalığı olan ve görece yaşlı olan bu bireylerin doktorlarına danışmaları kuraldır.

Tedavi

Kuru tip, özellikle orta evre hastalarda yukarıda bahsedilen geniş hasta katılımlı randomize çalışmalar ışığında diyette lutein, zeaksantin ve çeşitli antioksidan takviyeleri önerilmektedir. Bunlar diyetle ya da vitamin takviyeleri şeklinde hastalara tavsiye edilmektedir. Son yıllarda kuru tip YBMD sonucu görme kaybına neden olan geografik atrofi adalarının büyümesini yavaşlatan göz içi enjeksiyonlar üzerine çalışmalar son noktaya gelmiş ve Amerika’da onay almıştır. Aylık ya da iki aylık uygulama şeklinde tedaviler önümüzdeki aylarda tedavimizin bir parçası olacaktır.

Yaş tip, YBMD’de intravitreal yol ile aylık anti-damar büyüme faktörü (VEGF) monoklonal antikorları (bevacizumab, ranibizumab, aflibercept) aylık yükleme şeklinde hastalık stabil hale gelene kadar uygulanır. Hastalıkta stabilizasyona ulaştıktan sonra göz içi enjeksiyonları tedavi aralıkları açılarak, idame şeklinde uygulanmaya devam edilir.

Prognoz

Anti-VEGF ajanları yaş tip YBMD tedavisi için etkili bir tedavi seçeneğidir ve  görme keskinliğinde artış elde edilmektedir. Burada yine erken tespit edilen olgularda sonuçlar çok daha iyi olmaktadır ya da bir gözü YBMD nedeniyle enjeksiyon yapılan hastaların takiplerinde diğer gözlerinde aynı durum ortaya çıktığında ikinci gözün sonuçları ilk göze göre erken tanı nedeniyle daha iyi olmaktadır. Burada prognozu belirleyen en önemli faktör hastaların tedaviye uyumu ve Anti-VEGF enjeksiyonlarına düzenli olarak devam etmektir. 

Kuru tip YBMD'nin prognozu hakkında yapılan çalışmalar, hastalığın belirli bir yüzdesinin geografik atrofiye ilerlediğini, bir kısmının yaş tipe dönüştüğünü ve bir kısmının ise stabil kaldığını göstermektedir. Kuru tip YBMD'li hastaların yaklaşık %10-20'si ileri evreye, yani geografik atrofiye ilerler. Bu süreç genellikle yavaş ilerler ve yıllar alabilir. Kuru tip YBMD'li hastaların yaklaşık %10-15'i yaş tipe ilerler. Bu dönüşüm, görme kaybının hızlanmasına neden olur. Kuru tip YBMD'li hastaların yaklaşık %65-80'i, hastalığın erken veya orta evresinde kalabilir ve ciddi ilerleme göstermez. 

Prognozu İyileştirmek İçin Öneriler:

1. Düzenli Göz Muayeneleri: Erken teşhis ve hastalığın ilerlemesini izlemek için düzenli göz muayeneleri yapılmalıdır.

2. Vitamin ve Mineral Takviyeleri: Özellikle orta ve ileri evre kuru YBMD’de, AREDS formülü takviyeleri hastalığın ilerlemesini yavaşlatabilir.

3. Sağlıklı Beslenme: Lutein, zeaksantin, omega-3 yağ asitleri ve antioksidanlar açısından zengin bir diyet, göz sağlığını destekleyebilir. Yeşil yapraklı sebzeler, balık ve renkli meyveler tüketilmelidir.

4. Sigara Kullanımını Bırakma: Sigara içmek, YBMD riskini artırır ve hastalığın ilerlemesini hızlandırabilir. Sigara bırakma, göz sağlığını korumak için önemlidir.

5. Güneşten Korunma: UV ve mavi ışıktan korunmak için güneş gözlüğü kullanmak, makula sağlığını koruyabilir.

6. Düzenli Kontroller: Diyabet, hipertansiyon ve kolesterol düzeylerinin kontrol altında tutulması, YBMD riskini azaltabilir.