Tiroid Orbitopati

Tiroid orbitopati (TO), otoimmün bir hastalıktır. Daha çok 20-45 yaş aralığında kadınlarda (K/E:6-7/1) görülür, ancak erkek cinsiyette daha ciddi seyredebilir. TO, Graves Hastalığı ile yakından ilişkilidir. Graves Hastalığı, tiroid bezinin aşırı çalışmasına neden olan otoimmün bir hastalıktır. Graves hastalığı olan hastaların %25-50'sinde tiroid orbitopati gelişebilir. Ancak otoimmün bir hipotiroidi olan Hashimoto tiroiditi ve tiroid kanserleri ile hatta hiçbir tiroid hastalığı olmayan kişilerde de görülebilir. 

Orbitopati nasıl oluşur?

Otoimmünitenin, tiroid bezi ve orbitada ortak olan bir antijene karşı geliştiği kabul edilir. Tiroid antijenlerine karşı sensitize olmuş B veT lenfositler ekstraoküler kasları, orbita dokuları, gözyaşı bezini hedef alır. Otoimmün mekanizmalar ve oluşan inflamasyon, orbital fibroblastların aktive olması, orbita yağ dokusunda genişleme, yüksek oranda su tutan glikozaminoglikan sentezinde artış, lokal su tutulması, ekstraoküler kasların şişmesi ile orbita içinde basıncı arttırır. Hastalığın ilerleyen döneminde orbitada yeniden şekillenme ve fibrozis duruma hakim olur. Oftalmopatinin  doğal klinik seyri genellikle 2 fazda gelişir. Genellikle ortalama 3-6 ay süren bazen 3 yıla kadar uzayan inflamatuar faz ve fibrotik inaktif faz. İnaktif fazın ne zaman başlayacağının bir göstergesi mevcut değildir ancak 6 ay boyunca klinik bulguların stabil olması inaktif faza geçildiğini gösterebilir. 

Risk faktörleri nelerdir?

Hastalığın risk faktörlerine bakıldığında yüksek tirotropin reseptör antikorlarının varlığı şiddetli hastalık, immünosupresif tedaviye zayıf yanıt ve tedavi sonrası nüks açısından risk oluşturmaktadır. Sigara kullanımı, muhtemelen hem humoral hem de hücresel bağışıklık üzerindeki etkisi nedeniyle, en güçlü risk faktörlerinden biridir. Tiroid disfonksiyonu hem hipertiroidizm hem de hipotiroidizm olarak, ötiroid hastalarına kıyasla orbitopati gelişme, ilerleme açısından risklidir. Hipertiroidizmin radyoaktif iyot tedavisi, serum tirotropin reseptör antikor konsantrasyonunda artışa neden olur, bu da tek başına orbitopati gelişimine neden olabilir veya halihazırda var olan hastalığın ilerleme riskini önemli ölçüde artırır.

Tiroid orbitopatinin bulguları nelerdir?

Oftalmik bulgular, sıklıkla bilateraldir fakat unilateral ya da asimetrik de olabilir. 

Yumuşak Doku Tutulumu; TO’nun en erken bulgusu sıklıkla yumuşak doku enflamasyonudur. Periorbital ödem, konjonktival hiperemi, kemozis ve superior limbik keratokonjonktiviti içerir. Üst kapak retraksiyonu (Dalrymple belirtisi), TO seyrinde erken görülebilen, tek ya da iki taraflı olabilen alt ve üst kapak arasındaki mesafenin açılmasıdır. Bu hastalara korkmuş bir yüz ifadesi verir.

Proptozis; gözlerin öne doğru itilmesi, orbita içeriğinin artması neticesinde, venöz ve lenfatik dolaşımın bozulması neticesinde gelişir. TO, erişkinlerdeki tek ve çift taraflı propitozisin en sık nedenini oluşturur. Hipertiroidizmin tedavisi ile TO’nun pek çok bulgusu gerilerken proptozis çok az etkilenir ve %70 oranında kalıcıdır. Ağır propitozis durumunda kapakların yeterli kapanmamasına bağlı kornea kapakların altında kalamaz ve açıkta kalma keratopatisi, korneal ülser ve hatta korneal perforasyon gibi komplikasyonlar oluşabilir.

Kuru Göz; olguların yarıya yakınında kuruluk ve batma hissi, fotofobi, sulanma şikayetleri vardır. Oftalmopati ile hem kapak aralığının açılması ve proptozis sonucu buharlaşmanın artması hem de göz yaşı bezindeki inflamatuar değişikliklerin gözyaşı üretimini azaltması miks tipte kuru göz sendromuna neden olur.

Kısıtlayıcı (Restriktif) Myopati; hastalığın erken evresinde ekstraoküler kaslarda oluşan inflamasyon ve boyut artışı ilerleyen dönemde yerini fibrozise bırakır. Bu durum, göz hareketleri ile ağrı, kısıtlılık ve çift görme gibi belirtilere yol açabilir. Altı ekstraoküler kasın herhangi biri tutulabilirken oftalmopatili çoğu hastada, inferior rektus kasında genişleme görülür. Bunu medial ve superior rektus tutulumu izler. 

Optik Nöropati; orbitopatinin görme sinirini etkilemesi neticesinde gelişebilir. Optik nöropati, genişlemiş ekstraoküler kasların doğrudan optik sinire veya onu besleyen damarlara baskı yapması, orbital inflamasyonu sonucu oluşur.  Görme keskinliğinde yavaş ilerleyen azalma, renk görme bozukluğu, görme alanında defektlerle seyredebilir.

Orbitopati olan hastalarda hastalığın aktivitesi, şiddetinin ve tedavi gerekliliğinin ortaya konması için klinik aktivite skorlaması yapılır.  Klinik aktivite skorunda değerlendirmeye alınan klinik parametreler;

Göz arkasında spontan ağrı 

Göz hareketleri sırasında ağrı

Üst göz kapağında kızarıklık

Konjunktivanın kızarıklığı

Göz kapağında şişlik.

Konjunktivada şişlik, ödem, kemozis

Karünkülde şişlik

Son 1-3 aylık periyodda gözün öne itilmesinde ≥2 mm artış

Son 1-3 aylık periyodda göz hareketlerinde herhangi bir yönde ≥5° kısıtlılık

Son 1-3 aylık periyodda görme keskinliğinde Snellen eşelinde ≥1 sıra azalma

Her bir klinik parametre 1 puan değerindedir. Toplam skor, hastalığın aktif olup olmadığını ve tedavi gerekip gerekmediğini belirlemekte kullanılır. 0-1: Inaktif hastalık, 2-3: Sınırlı aktivite, 4 ve üzeri: Aktif hastalık anlamına gelir. Yüksek skorlar, aktif inflamasyonun varlığını gösterir ve bu durum daha agresif tedavi gerektirebilir.

Tedavi

Tiroid Orbitopati tedavisinde tüm hastalarda ötiroidi sağlanmaya çalışılmalı, sigara kullanıyorsa bıraktırılmalıdır.  Hafif hastalıkta topikal lubrikanlar, güneş gözlüğü kullanımı, yatak başının yükseltilmesi, Selenyum kullanımı, diplopi varlığında prizmatik gözlük kullanımı ya da kapak retraksiyonu olanlarda botulinum toksin enjeksiyonu gibi uygulamalarla semptomlarda rahatlama sağlanabilir.  

Orta ve şiddetli hastalıkta ise sistemik immünsüpressif ilaçlar, seçilmiş hastalarda radyoterapi kullanılır.

Cerrahi tedavi; hastaların yaklaşık %5’i cerrahi tedaviye ihtiyaç duyarlar. Aktif hastalık döneminde uygulanmamalıdır. Ekspojur keratopatinin olduğu belirgin propitozis ya da kompresif optik nöropatisi olup görmenin tehdit altında olduğu şiddetli, intravenöz pulse steroid ya da  orbital radyoterapiye cevap vermeyen hastalarda ancak aktif hastalık döneminde acil orbital dekompresyon cerrahisi uygulanır. Hastalık inaktif olup ekstraoküler adelelerdeki hareket kısıtlılığı stabilize olduktan sonra diplopiyi gidermek için şaşılık cerrahisi, alt ve üst kapak retraksiyonu varlığında kapak retraktörlerine geriletme, blefaroplasti gibi kapak cerrahileri, proptozisi aşırı olan bireylere kozmetik amaçlı orbital dekompresyon cerrahisi yapılabilir.