Retina Dekolmanı

Nörosensöriyel (duyusal) retinanın retina pigment epitelinden ayrılmasına, yani duyusal retinanın yerinden ayırılmasına, retina dekolmanı (RD) denir. Her yıl popülasyonda 1/10000 oranında izlenir; %10 olguda iki taraflı oluşur.

Retina dekolmanı tipleri nelerdir?

Retina dekolmanının 3 tipi vardır; 1) yırtıklı (regmatojen) retina dekolmanı, 2) traksiyonel retina dekolmanı, 3) eksudatif retina dekolmanı. Duyusal retinada tam kat bir retinal yırtık neticesinde gelişen yırtıklı ya da regmatojen retina dekolmanları daha sık izlenen tipte retina dekolmanlarıdır. 

Traksiyonel retina dekolmanı, genellikle fibro-vasküler membranların retina üzerinde çekme kuvveti uygulaması sonucu meydana gelir. Proliferatif diabetik retinopati, delici göz yaralanması, prematüre retinopatisi gibi durumlarda fibro-vasküler dokuların oluşumu ve bu dokuların retina yüzeyine bağlanması, bu dokuların zamanla kontrakte olup kısalması, retina tabakasını vitreusa doğru çeker ve sonunda duyusal retinayı bulunduğu alandan ayırır. Bu hastalarda ışık çakması ya da yüzen cisimlerin görülmesi gibi semptomlar genellikle yoktur. Görme kaybı yavaş yavaş artarak kalıcı hal alır.

Hipertansiyon, preeklamsi, Vogt Koyanagi Harada hastalığı, sempatik oftalmi, Coats hastalığı, arka sklerit, koroid hemanjiomları, koroid melanomu, familial eksudatif vitreoretinopati gibi inflamatuvar, tümöral veya damarsal bir hastalığa bağlı olarak retina pigment epitel hasarı ve kan-retina bariyerinin bozulması ile retina altı sıvı miktarı artar, bu sıvı duyusal retinayı orijinal konumundan ayırır ve dekole eder. Bu tip dekolmana eksudatif ya da seröz retina dekolmanı denir. Hastaların ışık çakması gibi fotopsi şikayetleri yoktur ancak görme alanı kaybı ani oluşur ve görme kaybı hızlı progresyon gösterebilir. 

Yırtıklı dekolmanın risk faktörleri nelerdir?

Regmatojen RD için intraoküler cerrahi (katarakt cerrahisi, keratoplasti gibi) geçirmiş, yüksek miyopisi (>6 D) olan, travma hikayesi olan, Stickler sendromu gibi herediter bağ doku hastalıkları olan kişiler yüksek risklidir. Retina dekolmanının %40’ından fazlası miyopik gözlerde gelişir.

Hastaların semptomları nelerdir?

Regmatojen retina dekolmanı gelişen hastalarda erken ve en sık görülen semptomlar uçuşan cisimler (floaters) ve ışık çakması (fotopsi) görülmesidir. Bu uçuşan cisimler kurum yağması şeklinde uçuşan siyah ya da gri noktalar şeklinde olabileceği gibi ince iplikler, örümcek ağı benzeri yapılar şeklinde de görülebilir. Işık çakmaları bakış yönünün değişmesiyle meydana gelen retinal traksiyonla ilişkilidir. Retina yırtığında, hasta açık, koyu gri bazen siyah bir gölge algılar. Vitreus opasitelerinin aksine, bakış açısı değiştiğinde bu gölge hareket etmez. Genellikle görme kaybı periferde retinal yırtık alanına uyan lokalizasyonda sabit görme alanı defekti olarak başlar ve yavaş yavaş periferden merkeze doğru genişler. Bazen vasküler yapıların yırtılmasıyla vitreus kanamalarına neden olur. Retina dekolmanı foveaya uzanırsa veya dekole retina görme aksını kapatırsa, görüşte önemli ölçüde kötüleşme olur. Dikkatli hastalar semptomları çok çabuk fark edebilirler, fakat aciliyetleri hakkında bilgi sahibi olmadıkları için önem vermeyebilirler. Özellikle yüksek riskli hastalarda hızlı ilerleme olur.

Retina dekolmanı nasıl oluşur?

Aslında fizyolojik olarak anatomik, fiziksel ve metabolik birçok faktör retinanın mevcut yerini koruması için çalışmaktadır. Retina pigment epitelinin sodyum-potasyum pompası subretinal alandan sürekli olarak sıvının dışarı atılmasını sağlar. Bu şekilde retina altı alanda sıvı birikimi olmaz. Ayrıca hücreler arasındaki sıkı bağlantılar sıvı geçişine izin vermez. Sıvı basıncı, göz içi basıncı ve koroidin osmotik basıncı, retinayı iter ve yapışıklık sağlanır.

 Vitreusun rolü dekolman gelişiminde çok önemlidir. Vitreus jeli fiziki bir yapı oluşturarak retinanın yerinde tutulmasına yardım eder. Gençlerde retina deliği, vitreus sayesinde  dekolmana dönüşmeden sınırlanabilir. Yaşlılarda bu durum aynı şekilde çalışmaz. Yaşla birlikte vitreusta oluşan likefaksiyon (synchisis) ve kollaps (syneresis) nedeniyle jel kıvamını kaybeder ve dekolman riski artar. Fizyolojik normal koşullarda ikinci dekadda vitreusun sıvı oranı %20 iken, 90’lı yaşlarda vitreusun yarısından fazlası sıvı kıvama geçer. Yaşla birlikte vitreoretinal retinal yapışıklığı saylayan fibronektin, laminin, optisin, keratan sülfat ve heparan sülfat denilen proteinlerin miktarı da azalır. Bu faktörler 65 yaşın üzerindeki insanların %68’inde posterior kadrandan başlayarak vitreusun retinadan sorunsuz ve yavaşça ayrılmasını sağlar. Vitreusun retinadan ayrılma süreci uzun yıllar içerisinde tamamlanır. Ayrılma sırasında sıkı yapışıklık bölgeleri olan optik sinir etrafı, fovea, büyük retinal damarlar ve retinada dejenerasyon alanlarından vitreus ayrılırken oluşan retinal traksiyon hastalarda fotopsi denilen ışık çakmalarının oluşmasına neden olur. Posterior vitreus ayrılması sırasında oluşan semptomlar retinal yırtık ile karışabilir. Vitreus yapısında oluşan heterojenite nedeniyle iplik şeklinde yüzen cisimler ya da vitreusun optik sinir etrafından ayrılması ile C şeklinde, O şeklinde yuvarlak, sinek şeklinde ya da kelebek kanadına benzer uçan cisimler görülebilir. Bu gibi durumlarda da ayrıntılı bir retina muayenesi şarttır. Miyopi, geçirilmiş katarakt cerrahisi ya da diğer göz içi ameliyatları, travma, intraoküler inflamasyon, konjenital ve kalıtımsal bazı hastalıkların varlığında vitreoretinal ayrılma normal koşullar oluşmadan hızlanır, anormal olur  ve retinal yırtıklar gelişir.

Erişkin hasta popülasyonunda retina yırtığı insidansı %6-11 iken dekolman insidansı yaklaşık olarak 100.000’de 12’dir; bu durum bize retina yırtıklarının büyük çoğunluğunun retina dekolmanına neden olmadığını düşündürmektedir. Retina yırtığı gelişimi açısından başlıca risk faktörleri miyopi, retinal dejenerasyon varlığı (lattice dejenerasyonu, snail track dejenerasyon, basmadan beyazlaşma alanları, retinal kistler gibi),  künt ve delici göz yaralanmalarıdır. Retinal dejenerasyonlar genellikle miyop gözlerde var olan vitreoretinal sıkı anormal yapışıklıkların olduğu, içerisinde atrofik delikler barındıran retinal anormalliklerdir. Vitreoretinal normal ayrılma bu dejenerasyonlara sahip hastalarda bu alanlarda anormal yapışıklıklar oluşması nedeniyle oluşamaz. Göz hareketlerinin ya da travmaların tetiklediği traksiyonlar neticesinde bu dejenerasyonlardan retinal yırtıklar gelişir. Yırtık alanından retina altına kaçan sıvı yırtıktan perifere doğru birkaç gün içerisinde retina dekolmanının oluşmasına ve genişlemesine neden olur.

Resim: Vitrektomi cerrahisi sırasında retina dekolmanının görünümü. Üst kadran ve makulanın dekole olduğu bir hasta.

Tedavi

Retinal yırtık altına kaçan sıvı geniş boyutlarda olmadığında retina yırtık çevresine lazer yapılarak dekolmana ilerlemenin önüne geçilebilir.

Retina dekolmanı gelişmiş ise bu durumda vitrektomi cerrahisi yapılır. Bu cerrahi ile öncelikle vitreus jeli alınır. Yırtık altına kaçan sıvı dışarı çıkarılır. Retinal yırtık etrafı lazer ile altındaki dokulara yapıştırılır. Retinal yatışıklık durumunun kalıcı olması için bir süre göz içine retinanın durumuna göre silikon yağı ya da gaz yerleştirilir. Hastalar silikon altında bir parça görebilirler. Bu gözlerde silikon yağından kaynaklı hipermetropik kırma kusuru gelişir. Silikon ile yüksek rakımlı yerlere yolculuk ve uçak yolculuğu yapılabilir. Silikon yağı yerleştirilen gözlerde silikon yağının birkaç ay sonra tekrar cerrahi olarak çıkarılması gereklidir.

Gaz konmuş hastalarda görme el hareketi düzeylerindedir. Gazı çıkarmak için ikinci bir ameliyat yapılmaz. Gaz çekildikçe görme alanı yukarıdan aşağı doğru genişler ve ortalama 1-1.5 ay civarında gaz gözü tamamen terk eder. Bu süre zarfında hastaların yüksek rakımlı yerlere yolculuk yapmaları sakıncalıdır. Uçak yolcuğu ise göz içindeki gaz miktarı %5 olana kadar yasaktır. 

Bir diğer husus ise ameliyatın erken dönemlerinde hastalara verilen pozisyondur. Ameliyat sonrası yırtığın yerine göre hastalar belli pozisyonlarda yatırılırlar. Dekolman ameliyatlarında tampon olarak kullanılan 1000-5000 cst silikon yağı ve gazların özgül ağırlığının suya göre düşük olması nedeniyle üst kadrandaki yırtıkları tampone etme özellikleri daha kuvvetlidir. Alt kadran dekolmanlarında bu tampon maddelerin alt kadrandaki yırtık alanını tampone edebilmesi için hastanın yüzükoyun yatması gereklidir.

Prognoz

Prognozu etkileyen en önemli durum makulanın tutulup tutulmamasıdır. Makulası tutulmuş ve gecikilmiş olgularda final görme keskinliği düşük olacaktır. Ayrıca alt kadran yırtığı olanlarda, yüksek miyopi, posterior stafilom, inflamatuar hastalıkların varlığında retina yüzeyindeproliferatif membranlar oluşabilir. Bu membranlara bağlı olarak dekolmanın nüks etmesi mümkündür ve bu hastalarda tekrar eden cerrahiler gerekebilir. Dekolman cerrahisi sonrası fakik hastaların çok büyük bir kısmında katarakt gelişir. Cerrahi sonrası tampona bağlı olarak göz içi basınç yükselmeleri görülebilir. Hastaların kullandıkları ilaçlar ya da varolan hastalıkları kanamaları tetikleyebilir. Özellikle böbrek yetmezliği olan hastalarda ameliyat sırasında ve sonrasında kanamalarla karşılaşılabilmektedir.

Retinal yatışıklığın sağlandığı başarılı dekolman ameliyatlarından sonra neredeyse 1 yıla kadar hücresel iyileşme sürdüğünden hastalarda görme keskinliği artmaktadır.