Maküler Hol (Makula Deliği)

Makula, makula lutea veya sarı nokta olarak tanımlanan retinanın en arka kısmında yer alan özelleşmiş bir bölgedir. Retinayı ışığın ve oksidatif stres hasarından koruyan pigmentler ve özellikle zeoksantin yoğun olarak bulunur. Makula santralinde 1.5 mm çaplı alan  fovea, foveanın santralindeki 350 mikronluk alan foveola, foveola merkezi ise umbo  olarak adlandırılır ve görme sinirinin papilla denilen kısmının 4 mm temporal, 0.8 mm inferiorunda yer alır. Bu bölgede kon hücreleri yoğun olarak bulunan hücrelerdir. Bu nedenle keskin görme ve renkli görmenin merkezi bu alandır.

Bu özelleşmiş alandaki delikler makula deliği olarak adlandırılır. Genel popülasyonda prevalansının 1000 kişi başına 3,3 civarında olduğu rapor edilmiştir. Genellikle tek taraflı olmakla birlikte %10 hastada iki taraflı gelişebilir. 

Neden makula deliği gelişir?

Genellikle bir nedene bağlı olmaksızın idiyopatik gelişmekle birlikte, künt travma, yüksek miyopi, maküler telenjiektazi, diabetik retinopatiye ikincil olarak da gelişebilir. 

Yaşlandıkça, vitreus (gözünüzü dolduran, retina iç kısmına yapışık halde bulunan, zar şeklinde bir kabuk ile içi şeffaf jel benzeri sıvı ile dolu yapı) jel kıvamını kaybeder. İkinci dekadda vitreustaki sıvı oranı %20 iken, 90’lı yaşlarda vitreusun yarısından fazlası sıvıdır. Yine yaş ile birlikte vitreus ile retina yapışkanlığı azalır ve vitreus retinadan ayrılmaya başlar. Bu ayrılma önce retinanın arka kısmında, makulada başlar. Bu duruma arka vitreus dekolmanı denir ve yaşlandıkça özellikle 70 yaş üzerindeki kişilerin  %65’inde oluşur.

İdiopatik yani herhangi bir neden olmaksızın gelişen makula deliklerinin mekanizmasında ana faktör makulada anormal vitreomaküler yapışıklıktır. Yaş ile perifoveal vitreus dekolmanı sırasında makuladaki yapışıklık ön-arka ve tanjansiyel traksiyona neden olur ve arka kortikal vitreus hareketi tarafından üretilen dinamik traksiyon kuvvetleri delik oluşumunu tetikler.

Boyutlarına göre, küçük (<250 μm), orta (>250 ila ≤400 μm) ve büyük makula deliği (>400 μm) olarak sınıflandırılabilir.

Makula deliği semptomları nelerdir?

Makula deliği semptomları genellikle yavaş yavaş gelişir, bu yüzden başlangıçta fark edilmesi zor olabilir. En sık ifade edilen semptomlar;

1. Merkezi Görme Kaybı: En belirgin semptomlardan biridir. Görüş alanınızın tam ortasında bir kör nokta veya bulanıklık fark edebilirsiniz. Bu durum, okumak, yazmak, araç kullanmak gibi merkezi görmeyi gerektiren aktiviteleri zorlaştırabilir.

2. Görme Keskinliğinde Azalma: Görüntüler daha az net ve keskin hale gelir. Bu, yüzleri tanımayı, küçük yazıları okumayı veya ince ayrıntıları görmeyi zorlaştırabilir.

3. Düz Çizgilerin Eğri veya Dalgalı Görünmesi: Amsler Grid testiyle belirgin hale gelir. Bu testte, düz çizgiler eğri, dalgalı veya kırık gibi görünebilir. Bu durum, makuladaki yapısal değişikliklerden kaynaklanır.

4. Görme Alanında Küçük, Merkezi Bir Kayıp Noktası: Görüş alanının merkezinde küçük, karanlık veya gri bir nokta olabilir. Bu nokta, zamanla büyüyebilir ve daha belirgin hale gelebilir.

5. Renklerde Azalma veya Değişiklik: Renkler daha soluk veya farklı tonlarda görünebilir. Bu, özellikle parlak ve canlı renklerde belirgin olabilir.

6. Geçici Işık Parlamaları veya Işık Halkaları: Bazı hastalar, makula deliği oluşumu sırasında geçici ışık parlamaları veya halkalar görebilirler. Bu semptomlar vitreus jelinin makuladan ayrılma süreciyle ilişkili olabilir.

Tanı nasıl konur?

Hastaların görme keskinlikleri azalır ve refraktif düzelme ile arttırılamaz. Genişletilmiş göz bebekleri ile yapılan detaylı bir göz dibi muayenesi ile makula deliği olup olmadığı direkt olarak görülür.Optik Koherens Tomografi (OKT), makula deliğinin teşhisinde en yaygın ve etkili yöntemlerden biridir. Retina katmanlarını detaylı bir şekilde görüntüleyerek, makula deliğinin varlığını, boyutunu ve retina üzerindeki etkilerini net bir şekilde gösterir. Bu yöntem, makula deliğinin ilerlemesini ve tedaviye yanıtını izlemek için de kullanılır.

 Şekil: Makula deliğinin OKT ile görünümü.

Amsler Grid Testi, bu basit test, merkezi görme bozukluklarını ve makula deliği gibi durumları tespit etmek için kullanılır. Hastaya kareli bir kağıt (Amsler Grid) verilir ve ortasındaki noktaya bakması istenir. Çizgilerde dalgalanma, kırılma veya eksiklik olup olmadığını bildirmesi istenir. Bu test, görme bozukluklarının erken tespitine yardımcı olabilir.

Tedavi

Bazı küçük makula delikleri kendi kendine kapanabilir ve cerrahi müdahale gerekmeyebilir. Küçük ve orta büyüklükteki makula deliklerinde vitrektomi ile birlikte ILM soyulması, gaz tamponat ve yüz aşağı pozisyon makula deliğinin kapanması için yeterli iken büyük deliklerde flep yöntemleri, çeşitli otolog tıkaçlar ya da amnion zarı ile deliğin kapatılması gerekli olmaktadır. Delik ameliyatı sonrası hastaya verilen pozisyon deliğin kapanması açısından oldukça önemlidir. Bu önlemlere rağmen kapanmayan deliklerde retinal greftler uygulanarak makula deliği kapatılabilmektedir.

Prognoz 

Makula deliklerinin cerrahi başarısı yüksek olmakla birlikte nüksler görülebilir ve ikinci cerrahiler gerekebilir. Anatomik başarı yüksek olmakla birlikte anatomik olarak kapanmış makula deliklerinde fonksiyonel başarı için zamana ihtiyaç vardır. Özellikle ilk iki yılda fotoreseptör hücrelerde rejenerasyonun devam etmesi nedeniyle görsel sonuçlar iyileşir.  Erken evrede tespit edilen olguları ameliyat sonrası görsel sonuçlar daha iyi olmaktadır.