Lakrimal Drenaj Sistemi Tıkanıklıkları - Gözyaşı Kanalı Tıkanıklıkları

Gözyaşı üretimi, üst göz kapağının dış kısmında bulunan lakrimal bez (gözyaşı bezi) tarafından gerçekleştirilir. Gözyaşı, göz yüzeyini nemlendirmek ve korumak amacıyla salgılanır. Göz kırpıldığında, gözyaşı gözün yüzeyine eşit bir şekilde dağıtılır. Bu, korneayı ve konjunktivayı nemlendirir ve yabancı partikülleri temizler. Kapakların konumu, yerçekimi, göz kırpma hareketi ile gözyaşı kapağın iç kısmındaki gözyaşı gölcüğüne yönlenir. Buradan gözyaşı drenaj sistemine aktarılarak göz yaşının buruna geçişi sağlanır. 

Lakrimal Drenaj Sistemi Anatomi Ve Terminolojisi

Lakrimal drenaj sistemi, kapağın buruna yakın iç kısmında ve kapak kenarında bulunan punktum denilen, 0.3 mm genişliğinde oval bir açıklık ile başlar. Punktumlardan sonra alt ve üst kapakta ayrı ayrı kanalikül adı verilen 10 mm uzunluğunda kanallar ile gözyaşı, gözyaşı kesesine iletilir. Gözyaşı, göz yaşı kesesinden yaklaşık 16-22 mm uzunluğunda nazolakrimal kanal aracılığıyla buruna iletilir. Bu yol üzerinde herangi bir noktada tıkanıklık durumuna lakrimal drenaj sistemi tıkanıklığı anlamına gelen dakriyostenoz denir. Tıkanıklık bölgesini lokalize edecek şekilde punktum tıkanıklığı (stenozu), kanalikül tıkanıklığı, nazolakrimal kanal tıkanıklığı şekilde özel adlandırmalar yapılır. 

En önemli hasta şikayeti ise sulanmadır. Gözyaşı burun boşluğuna iletilemediğinden göz kapakları ve oküler yüzeyde birikerek dışarı akar. 

Tıkanıklık başlangıç yaşına göre doğumsal ya da kazanılmış yani akkiz olarak 2 gruba ayrılır.

Akkiz yani sonradan gelişen tıkanıklıklar özellikle kadınlarda görülür. En sık nazolakrimal kanal düzeyinde tıkanıklık görülür. En önemli şikayet sulanmadır ancak tıkanıklık düzeyine göre semptomlar değişebilir. Gözyaşı kesesi enfeksiyonu, kronik konjonktivit gibi farklı senaryolarla hastalar başvurabilirler.

Gözyaşı kese iltihabına dakriyosistit denir. Dakriyosisitit genellikle nazolakrimal kanal düzeyinde tıkanıklıklarda görülür. Gözyaşının gözyaşı kesesi içinde birikmesi, gözyaşının buruna drenajının sağlanamaması ve kesenin sekonder bakteriyel enfeksiyonu ile gelişir. Lakrimal kese bölgesine uyan burun köküne yakın kapak alanında şişlik, kızarıklık, dokunmakla hassasiyet, ağrı oluşur. Gözyaşı kesesinde biriken pürülan materyal şişkin keseye basıldığında punktumlardan göz kapakları arasına doğru dışarı çıkar. Ötelenen olgularda enfeksiyon kapaklara yayılarak sellülite neden olabilir. Bu gibi olgularda en kısa zamanda cerrahi uygulayarak gözyaşının burun boşluğuna drenajı sağlanmalıdır.

Tanı

Tanı ve tıkanıklığın hangi seviyede olduğunu anlamak için lakrimal lavaj işlemi yapılır. Bu işlem için enjektör serum fizyolojik sıvı ile doldurulup ucuna lavaj için özel dizayn edilmiş lakrimal kanül takılır. Hastanın damla ile lokal anestezisinin ardından kanül punktumdan kanaliküllere doğru itilir ve enjektörün pistonu itilerek serumun lakrimal drenaj sisteminden buruna geçişi kontrol edilir. Serum drenaj sisteminden reflü olmaksızın buruna kolayca akmış ise gözyaşı drenaj sistemi açıktır. Tıkanıklık var ise buruna sıvı gitmeyecek, hatta verilen sıvı punktumdan geri çıkacaktır. Hatta nazolakrimal kanal tıkanıklığı olan kesesi genişlemiş hastalarda lakrimal lavaj sırasında sıvının keseyi doldurduğu, kesenin şiştiği ama buruna akış olmadığı da görülebilir. 

Tedavi

Erişkin yaşta görülen dakriyostenoz yani gözyaşı yolları tıkanıklığının tedavisi cerrahidir. Dakriyosistorinostomi (DSR) adı verilen cerrahi işlem yapılır. Cilt yolu ile eksternal DSR, burun içinden endoskopik DSR olarak yapılabilir. Her iki yöntem de tıkalı gözyaşı kanalını açmayı hedefler, ancak uygulanma şekilleri ve avantajları/dezavantajları farklıdır.  Eksternal DSR, klasik yöntemdir ve gözyaşı kanalını açmak için cilt üzerinden bir kesi yapılarak gerçekleştirilir. Eksternal DSR, genellikle en yüksek başarı oranlarına sahip cerrahi yöntemdir (yaklaşık %90-95). Cerrah doğrudan tıkanıklığa erişebilir ve sorunu net bir şekilde görebilir. Ciltte bir kesi yapılması nedeniyle daha invaziv bir işlem olarak kabul edilse de cerrahi kesi göz altına yakın bir bölgeden yapıldığı için, genellikle minimal iz kalma olasılığı vardır. 

Endoskopik DSR, burun içinden yapılan, cilt kesisine gerek kalmadan uygulanan minimal invaziv bir yöntemdir. Endoskopik DCR’nin başarı oranı eksternal yönteme kıyasla genellikle biraz daha düşüktür. Bu yöntem, özel endoskopik ekipman gerektirir ve her cerrahın uzmanlık alanı olmayabilir.

Kozmetik kaygılar nedeniyle laser DSR bir dönem popüler olarak uygulandı. Geleneksel eksternal eksternal DSR'ye kıyasla daha düşük başarı oranı söz konusudur. Lazerle yapılan kesinin küçüklüğü ve iyileşme sırasında granülasyon dokusunun gelişimi, yeniden tıkanıklığa ve sık nükslerin gelişimine neden olmuştur. Özellikle orbita veya burun içi yapılarda yanıklar ve skar oluşumu gibi komplikasyonların geliştiğine dair çalışmalar tıp literatüründe yayınlanmıştır.