Kuru Göz Sendromu

Kuru göz sendromu, gözyaşı filminin homeostazisinin kaybı, gözyaşı film instabilitesi, gözyaşı hiperosmolaritesi, oküler yüzey inflamasyonu ve hasarı ile karakterize oküler semptomların eşlik ettiği, oküler yüzeyin çok faktörlü bir hastalığıdır. Nüfusun yaklaşık %5-30'unu ilgilendiren yaygın bir hastalıktır. Prevalans yaşla birlikte önemli ölçüde artmaktadır. Gözyaşı, lakrimal fonksiyonel ünite tarafından üretilen karmaşık bir yapıdır.

Lakrimal sistem nedir ve nasıl çalışır?

Lakrimal bezleri, oküler yüzeyi (kornea ve konjonktiva), meibomian bezlerini, göz kapaklarını ve bunları birbirine bağlayan sinir ağını içeren entegre bir sistemdir. Gözyaşının üç ana bileşeni vardır; 1) meibomian bezleri tarafından salgılanan en dıştaki lipit tabaka, 2) lakrimal bezler tarafından salgılanan ara aköz tabaka ve 3) konjonktival goblet hücreleri tarafından salgılanan en içteki müsin tabaka. Gözyaşının kayganlaştırma, pürüzsüz optik yüzey ile kornea şeffaflığının korunması, antimikrobiyal koruma, besleme, oküler yüzeydeki yaraların iyileşmesi ve yabancı cisimlerin uzaklaştırılması gibi farklı işlevleri vardır. Tipik olarak, dakikada 10-14 kere spontan göz kırpma ile gözyaşı oküler yüzeye yayılır ve fazla gözyaşı, lakrimal boşaltıcı sistem yoluyla buruna akar. Bu süreç, gözün iyi optik kalitesini korumak için beyin tarafından merkezi olarak düzenlenir.

Kuru Göz sendromunun patofizyolojisi nedir?

Genellikle gözyaşı filminin ozmolaritesi 296-302 mOsm/L'dir; ancak kurugöz olgularında bu oran 316-360 mOsm/L'ye çıkmaktadır. Bu hiperosmolarite durumu, oküler yüzeyde inflamatuar medyatörlerin (örn. interlökin 1, tümör nekroz faktörü-α, IL-6, matrix metalloproteinaz 3 ve 6, mitojenle aktive olan protein kinaz) üretimini tetikleyerek oküler epitel ve goblet hücrelerinin her birine zarar vererek gözyaşı filminde bozulmaya neden olur ve ardından kuru göz ortaya çıkar.

Kuru göz sendromunun tipleri var mı?

Kuru göz nedenleri aköz sıvının eksik olduğu tip ve evaporatif (buharlaşmanın fazla olduğu) tip  olarak 2 ana başlıkta incelenir. Ancak mikst tiplerde oldukça sıktır.

1. Gözyaşı Üretim Eksikliği

Bu tipte, gözyaşı bezleri yeterli miktarda gözyaşı üretemez.

Alt tipleri:

• Primer Sjögren Sendromu: Otoimmün bir hastalık olup gözyaşı ve tükürük bezlerini etkiler.
• Sekonder Sjögren Sendromu: Diğer otoimmün hastalıklarla birlikte görülür (örneğin, romatoid artrit, lupus).
• Non-Sjögren Gözyaşı Üretim Eksikliği: Yaşlanma, radyasyon tedavisi, bazı ilaçlar veya diğer sağlık koşulları nedeniyle ortaya çıkar.

2. Gözyaşı Buharlaşma Artışı

Bu tipte, gözyaşı buharlaşması hızlanır, bu da gözyaşı film tabakasının destabilizasyonuna yol açar.

Alt tipleri:

• Meibomian Gland Disfonksiyonu (MGD): Göz kapağındaki meibomian bezlerinin düzgün çalışmaması, gözyaşı film tabakasının lipid katmanının yetersiz olmasına neden olur, bu da buharlaşmayı artırır.
• Çevresel Faktörler: Kuru, rüzgarlı, tozlu ortamlar ve uzun süreli bilgisayar kullanımı gibi çevresel faktörler buharlaşmayı artırabilir.
• Kontakt Lens Kullanımı: Uzun süreli veya uygun olmayan kontakt lens kullanımı gözyaşı buharlaşmasını hızlandırabilir.

3. Karma Tip Kuru Göz

Bu tipte, hem gözyaşı üretim eksikliği hem de buharlaşma artışı söz konusudur. Bu, genellikle en yaygın ve karmaşık kuru göz sendromu tipidir.

4. Nörotrofik Kuru Göz

Bu tipte, korneanın sinir duyarlılığındaki azalma nedeniyle gözyaşı üretimi yetersizdir. Sinir hasarı, kornea duyu kaybına ve dolayısıyla gözyaşı üretiminde azalmaya yol açabilir.

Alt tipleri:

• Diabetes Mellitus: Diyabet, kornea sinir hasarına yol açarak gözyaşı üretimini azaltabilir.
• Cerrahi Müdahaleler: Lazerle yapılan göz ameliyatları (örneğin, LASIK) sonrası kornea sinirlerinde hasar oluşabilir.
• Nörolojik Hastalıklar: Multipl skleroz veya diğer nörolojik hastalıklar kornea sinirlerini etkileyebilir.

Hastaların semptomları nelerdir?

Klinik olarak hastalarda yanma, batma, kızarıklık, gözlerde yorgunluk, uyku isteği, kapak altında kum varmış hissi, sulanma, sulanmaya rağmen kuruluk hissi ya da ağlarken dahi gözyaşı olmaması, kuruluk  gibi şikayetler olabilir. Hastalarda bulanık görme, gün içerisinde görmede aralıklı bozulmalar görülebilir. Hastaların şikayetlerinden yola çıkarak kuru göz şiddetinin tespit edildiği anketler yapılabilir. Hastalık bu anketlerdeki düzelme ile takip edilebilir.

Tanı

Tanı için hastanın hikayesinde geçirdiği ya da varolan hastalıklar, geçirilmiş göz cerrahileri, kullandığı topikal ve sistemik ilaçların sorgulanması önemlidir. Biyomikroskopik muayenede göz kapaklarının durumu, oküler yüzey ile ilişkisine bakılır. Meibomian gland orifisleri ve kapak konjonktival yüzünden gland kanalları değerlendirilir. Kornea, konjonktiva, ön segment muayenesi yapılır. Oküler yüzey özel boyalarla boyanarak değerlendirilir ve boyanma varsa şiddeti, boyanma paterni pek çok durum ile ilgili fikir sahibi olmamızı sağlar. Gözyaşı menisküsünün değerlendirilmesi için biyomikroskop kullanılır. Ayrıca varsa sekresyonun kıvamı, rengi fikir vericidir.

Gözyaşı film tabakasının durumunu anlamak için spesifik testler yapılır. Gözyaşı miktarını tespit etmek için Schirmer testi yapılır. Özel filte kağıtları göz kapağı kenarına yerleştirilir. Filtre kağıdında 5 dakika sonunda mm cinsinden ıslanan miktar gözyaşının miktarını gösterir. Sağlıklı bir gözde 15 mm’lik ıslanma olmalıdır. Gözyaşının stabilitesini, buharlaşma süresini, meibomian bezlerin durumunu tespit etmek için gözyaşı kırılma zamanı (break up time, BUT) bakılır. Hastanın gözyaşı fluoreseinli damla ya da fluoresein emdirilmiş kağıtlar ile boyanır. Son göz kırpmadan sonra gözyaşı filmindeki ilk kırılma tespit edilene kadar geçen süre bize BUT değerini verir. Sağlıklı bir gözde 10 sn ve üzerinde olmalıdır.

Bu testler dışında gözyaşı film tabakasının, lipit tabaka kalınlığı ölçülebilir. Gözyaşının ozmolaritesi, lizozim, laktoferrin seviyeleri, immünglobülin içerikleri ölçülebilir. Meibomiografiler ile meibomian glanlar değerlendirilebilir.

Tedavi

Kuru göz sendromunun tedavisi, genellikle multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Ne tip bir kuru göz hastalığı olduğu tespit edildikten sonra tedavi planlanır. Tüm kuru göz tiplerinde ortam koşullarında iyileştirmeler hastalığın şiddetini azaltacaktır. Ortamı nemli tutmak, masa başında oturuyorsa ara vermek, mavi ışığı kesen camlar kullanmak, bol su içmek bunlardan bazılarıdır.

Gözyaşı üretim bozukluğu olan tipte hastalığın şiddetine göre yapay gözyaşı ilaçları, antiinflamatuar, immünsupressif ya da immünmodülatuar ilaçlar kullanılmaktadır.  Gözyaşı eksikliği çok ciddi olan hastalara gözyaşının boşaltıcı kanallardan kaybını engellemek için geçici ya da kalıcı tıkaç uygulamaları yapılabilir. Oküler yüzey harabiyeti olan hastalarda otolog serum, trombositten zengin plazma uygulamaları yapılır. Ayrıca korneada ülser gibi ciddi durumlarda amnion membran ile yüzey rekonstrüksiyonu ya da paralitik durumlarda üst göz kapağına altın implant, tarsorafi gibi cerrahi girişimler gerekebilir.

MGD olan hastalarda ise oluşan meibum tıkaçlarının tedavisine yönelik günlük sıcak uygulama ve masaj yapılması gerekir. Bu hastaların tedavisinde tıkaçların tedavisi için manuel ekspresyon, intraduktal probing yapmak gerekli olabilir. Bu manuel tekniklerin yanısıra termal pulsasyon tedavisi (LipiFlow gibi), yoğun atımlı ışık (Intense Pulsed Light (IPL)) sistemlerini içeren daha gelişmiş teknolojik cihazlar, MGD belirti ve semptomlarını iyileştirme potansiyeline sahiptir. Bu tedavilere göz atacak olursak;

IPL tedavisi, aslında cilt hastalıkları ve estetik tedaviler için geliştirilmiş bir teknolojidir. Son yıllarda MGD tedavisinde de kullanımı artmıştır. IPL, göz çevresine uygulanan kısa ve yoğun ışık atımları kullanarak çalışır. Bu ışık atımları, inflamasyonu azaltarak ve bezlerdeki tıkanıklıkları çözerek meibomian bezlerinin fonksiyonunu iyileştirir. Avantajları, non-invazivdir. Cerrahi bir müdahale değildir ve genellikle hastalar için rahat ve tolere edilebilir bir işlemdir. Etkililik açısından özellikle kronik MGD vakalarında belirgin iyileşme sağlar. Ancak tam etki için birden fazla seans gerekebilir. IPL'in MGD tedavisinde etkinliğini değerlendiren çok az sayıda klinik çalışma vardır; bu nedenle IPL'in MGD tedavisinde etkili ve güvenli olup olmadığına ilişkin önemli klinik tartışmalar devam etmektedir. Tedavinin, perioküler deride hasar (örn. depigmentasyon, şişlik, kızarıklık), saç veya kirpik kaybı (veya her ikisi) ve kalıcı göz içi hasarı (örn. iris transillüminasyonu) gibi bazı potansiyel riskleri vardır. Tedavi aynı zamanda hastalar için MGD'ye yönelik geleneksel tedavilere göre daha maliyetlidir.

Termal pulsasyon tedavisi; meibomian bezlerinin tıkanıklıklarını açmak için ısı (termal) ve ritmik baskı (pulsasyon) uygulayan tedavi yöntemini tanımlar. LipiFlow, ilux iyi bilinenleridir. Göz kapaklarına yerleştirilen termal ve masaj uygulayan aplikatörler ile çalışır. Göz kapaklarının iç kısmına ısı uygulanırken, dış kısmına hafif bir basınç uygulanarak bezlerin içeriği boşaltılır. Hedeflenmiş tedavi ile doğrudan meibomian bezlerine yönelik çalışır. Çoğu hasta tek bir seans sonrası bile 6-9 aylık rahatlama hisseder. Hasta için genellikle rahat konforlu tedavi süreci sunar. Dezavantajı ise IPL gibi, pahalı bir tedavi olmasıdır.

Bu etkin yöntemlere alternatif olan yöntem ise manuel ekspresyondur. Kapaklar konvansiyonel yöntemlerle ya da göz kapaklarına yapışan termal bantlarla ısıtıldıktan sonra göz doktoru veya eğitilmiş bir teknisyen tarafından meibomian bezlerinin sıkıştırılarak içeriğinin boşaltılmasıdır. Göz kapaklarına uygulanan nazik baskı ile bezlerde birikmiş olan yağlı maddeler çıkarılır. Doğrudan müdahale ile hemen sonuç alınabilir.  Özel cihaz veya teknoloji gerektirmeyen ekonomik bir seçenektir.  Dezavantajı ise işlem sırasında rahatsızlık veya ağrı hissedilebilir. Ayrıca işlemin etkili olması için deneyimli bir profesyonel tarafından yapılması gerekir.

MGD tedavisinde IPL, termal pulsasyon ve manuel ekspresyonun her birinin kendine özgü avantajları ve dezavantajları vardır. IPL ve termal pulsasyon genellikle daha modern ve rahat tedavi yöntemleri olup, özellikle kronik ve dirençli vakalarda etkili olabilirler. Ancak bu yöntemler maliyetli ve birden fazla seans gerektirebilir. Manuel ekspresyon ise daha basit ve ekonomik bir seçenek olup, deneyimli bir profesyonel tarafından yapıldığında aynı etki elde edilebilir.

-