Kozmetik Kapak Cerrahisi

Göz kapakları ve çevresindeki değişiklikler, yüz görünümü üzerinde önemli bir etkiye sahiptir.  Göz kapaklarında sarkma ve torbalanma yüzde yaşlı, yorgun, bitkin ve üzgün bir görünüm oluşmasına neden olur. Yaş almak, güneşin etkileri, varolan hastalıklar, sigara ve alkol kullanımı gibi yaşam tarzı farklılıkları, menopoz gibi hormonal değişiklikler, stres, ırksal farklılıklar ve genetik faktörler gibi içsel ve çevresel faktörler yüzümüzde değişikliğe neden olur. Yaş almak ya da yaşlanma fizyolojik bir süreçtir, durdurulamaz ancak yavaşlatılabilir. Yaşlanma yavaş, kademeli olarak gelişir ve tüm yaşam boyu sürer. Dokularda gelişen Hacim kaybı, elastisite kaybı, atrofi, sarkma ve sönmeye neden olur. 

Göz çevresi özellikle göz kapakları, alın ve kaş bölgesindeki değişiklikler, yüzde yaşlanma belirtilerinin ilk oluştuğu bölgelerdir. Bu nedenle yüz gençleştirme prosedürlerinin ilk basamağını kaş, üst ve alt göz kapağı cerrahi girişimleri oluşturur. Yüz güldürücü cerrahi sonuç için yaşlanma patofizyolojisinin iyi anlaşılması, anatomiye hakimiyet ve cerrahi tecrübe gereklidir. Orbita ve göz kapakları vücuttaki en hassas ve karmaşık anatomiye sahip bölgedir. Bu alanlarda oluşacak değişimler göz küresi ile olan hem anatomik hem fonksiyonel yakın komşuluk nedeniyle görme fonksiyonunda değişikliğe neden olma potansiyeline sahiptir. Üst kapaktaki bu yaşlanma değişiklileri, üst ve lateral görme alanınında daralma, kapaklarda ağırlık hissi, kapakları kaldırmak için  frontal kasın aşırı kullanılması nedeniyle baş ağrısına, alt kapaktaki değişiklikler gözde sulanmaya, kirpik pozisyon değişikliklerine neden olarak hastanın günlük yaşamını bozabilir. 

Yaşlanma süreci içerisinde vücudun en ince derisine sahip göz kapaklarında ciltte gevşeme, orbital septum, medial ve lateral kantal tendonlar, orbikülar kas, orbital septumda, orbita yağ dokusunda ve orbita kemiklerinde çeşitli değişiklikler gelişir. Bu dokulardaki değişiklikler göz çevresinde kırışıklıklar, göz kapaklarının kirpiklerin üzerine yığılması, orbita yağlarının sarkması ve fıtıklaşması, lateral kaş sarkması, malar festoonlarının gelişimi ile ilişkilidir. 

Blefaroplasti ihtiyacı ile gelen hastalarının göz muayenesi en ince detayına kadar yapılmalı ve eşlikçi hastalıklar ya da geçmiş tıbbi öyküleri bilinmelidir. Ameliyat öncesinde  geçirilmiş refraktif cerrahi, glokom  cerrahisi öyküsü, glokomu olan hastalarada kullanılan glokom ilaçları ki bu ilaçlardan bazıları varolan kapak ptozunu maskeleyebilir ya da orbita yağ dokusu atrofisi yapabilir, sorgulanır. Hastanın gözyaşı stabilitesi kontrol edilir, kuru göz açısından gerekli testler yapılır. Sistemik hastalıklar özellikle kalp damar hastalıkları, böbrek fonksiyonları ve hipertansiyon varlığı sorulur. Kullanılan ilaçlar özellikle antikoagülan ve antiagregan kullanımı sorulur. Yine bitkisel takviyeler, aşırı yeşil çay, zencefil, tarçın, kiraz tüketimi ameliyatta kanama miktarını arttırabilir, postoperatif ödem miktarını ve hatta istenmeyen daha ciddi sonuçlarla karşılaşmamıza neden olabilir. 

Hastaların görme keskinlikleri, oküler yüzey kornea ve konjonktivalarının durumu, meibomian gland disfonksiyonu varlığı araştırılır. Göz dibi muayenesi yapılır. Göz hareketlerine ve Bell fenomenine bakılır. Alt ve üst kapakların durumu, cilt kıvrımının yeri, pretarsal görünürlük, kapak kenarı-refle mesafesi, yağ pakelerinin durumu, kantal tendonların durumu, kapaklarda horizontal ve vertikal gevşekliği, kaşın pozisyonu, orbital vektör gibi pekçok parametre incelenir ve not edilir. Hastaların fotoğrafları çekilir. Onam formu alınır.

Üst Kapak Gençleştirme İçin Üst Kapak Blefaroplasti

Cerrahinin en önemli basamağı fazlalık cildin tespiti ve çizim işlemidir. Bu hastanın yattığı ya da oturduğu pozisyonda üst kapak kıvrımının ve fazlalık cildin çeşitli manevralarla işaretlenmesidir. Bu çizim ameliyatın en önemli basamağı olup hastanın hem kozmetik ve fonksiyonel ihtiyacını karşılamalı hem de kapak, gözyaşı ve görme fonksiyonunu etkilemeyecek dozlarda yapılmalıdır. Çizim baz alınıp lokal anestezi altında cerrahi işlem gerçekleştirilir. 

Temelde basit bir cerrahi işlem gibi gözükse de hastaların ihtiyaçları gözetilerek beraberinde varolan diğer patolojiler cerrahiye yön verir. 

Hastanın kaş düşüklüğü mevcut ise önce kaş pozisyonuna yönelik işlem yapılıp aynı seansta blefaroplasti işlemi azaltılan dozla yapılır. Kaş ptozunun eşlik ettiği hastalarda kaşa yönelik işlem yapılmadan blefaroplasti yapmak kaş ptozunu kötüleştirecektir, tersinden uygulanacak bir işlemde ise kapak cildi eksize edildikten sonra kaşı düzeltmek hastada lagoftalmus denilen duruma neden olabileceğinden hasta kaşa yönelik prosedür şansını kaybetmiş olacaktır.

Hastanın üst kapak kıvırmının durumu ve üst kapağın konumu da bazen karışıklıklara neden olabilir. Sağ ve sol kapaklar arasındaki pozisyonel asimetriler özellikle üst kapak ptozisi blefaroplasti ihtiyacı varmış gibi bir görünüm oluşturabilir ya da hastanın blefaroplasti ihtiyacı ile aynı seansta düzeltilmesi gereken durumlar olarak karşımıza gelebilir. Üst kapak ptozisi üst kapak elevator kasları olan levator kasına ve Müller kasına girişimlerle düzeltilmelidir. 

Üst kapak blefaroplastisi sırasında orbital yağ dokusu işlemleride gerekli hastalara yapılmalıdır. Özellikle nazal yağ pakesi çıkarımı gereken hastalara bu işlem yapılmadığında sadece cilt ya da cilt-kas eksizyonu ile biten cerrahinin sonucu ilerleyen dönemde yağ fıtıklaşmasının kötüleşmesini kaçınılmaz kılacaktır. Tersine yağ atrofisi olan, A-frame deformitesi ya da sunken eye görünümü olan hastalarda tam tersine yağ augmentasyonu yapılmalı yani göz çevresindeki çökük görünümü, orbita yağ dokusu transpozisyonu ya da yağ greftleri ile doldurulmalıdır.

Ayırıcı Tanı

Yaşlanma belirtilerinin restorasyonu planlanırken taklitçi diğer patolojilerin ayırıcı tanısı yapmak oldukça hayatidir. Üst kapakta bazen şişlikler yağ fıtıklaşması gibi görülürler ve hastalar kozmetik cerrahi işlemleri için başvurur. Üst kapakta yer alan bu şişlikler iyi ya da kötü huylu bir tümör olabilir. Tümörler genellikle tek taraflı olmaları ile ayırt edilebilirler ancak lenfoma gibi sistemik tümörler bazen simetrik şişliklere neden olabilir. Aşağı yerleşimli lakrimal bez lateral yağ fıtıklaşması ile karışabilir. 

Alt Kapak Gençleştirme İçin Alt Kapak Blefaroplasti

Alt göz kapağı blefaroplastisindeki çağdaş estetik trendler, “göz torbası” belirginliğini azaltmaya, alt kapak yanak ara yüzünün yumuşak geçişini yeniden yaratmaya odaklanır.  Hastanın ihtiyacına ve hekimin tecrübesine göre cilt yaklaşımlı ya da konjonktival yaklaşımlı alt kapak blefaroplasti yapılabilir.  Yağ fıtıklaşması olan hastalarda yağ dokusunun şekillendirilmesi ve cilt eksizyonu bu cerrahi prosedürün ana elementleridir.

Hastanın varolan alt kapak gevşekliği, kantal gevşeklikler blefaroplasti ile birlikte düzeltilmelidir. Düzeltilmediği taktirde postoperatif dönemde ektropion ya da kapak retraksiyonu gibi komplikasyonlar ile karşılaşılabilir. 

Ayırıcı Tanı

Alt kapakta yağ torbaları ile karışma ihtimali olan hipertrofik orbiküler kas, periorbital festoon ya da orbital kitleler ayırıcı tanı da akılda tutulmalıdır.

Kozmetik Kapak Cerrahilerinden Sonra İyileşme Periyodu

En sık görülen ve hastaları bu ameliyatı neden oldukları konusunda kendilerini sorgulatan durum ödemdir.  Perioküler ödem ilk 48 saat boyunca hızla artar ve yaklaşık 72 saatte maksimuma ulaşır. Postoperatif ilk 2-3 gün yoğun soğuk uygulama ile ödem hafifletilmeye çalışılır. Başın yükseltilmesi ve yorucu aktivitelerden kaçınma, hapşırma, öksürme ya da kusma gibi durumların önlenmesinin yine ödem üzerineolumlu etkileri olacaktır. Kanamayı arttırabilecek ilaç ve bitkisel takviyeler doktorunuza danışmadan kullanılmamalıdır. Direkt güneş ışığına yara yerleri maruz bırakılmamalıdır. 

Cerrahi kesi alanlarına sargı, strip ve bandaj uygulamaları ilk günlerde yapılabilir ve birkaç gün içerisinde de çıkarılabilir.

Postoperatif çeşitli antibiyotikli damla, merhem, gözyaşı damlaları ya da ağrı kesiciler reçete edilebilir.

Cerrahiden yaklaşık 5-7 gün içerisinde dikişler alınır.

Kontakt lens kullanan hastalara 10-14 gün lenslerini takmamaları tavsiye edilir.

Komplikasyonlar

Kozmetik kapak ameliyatları başarılı uygulanıyor olsa da bazı riskler de içermektedir. 

Ödem ve ekimoz; postoperatif en sık görülen komplikasyon aslında cerrahinin doğal süreci olan ödem ve ekimoz yani şişlik ve morluktur. Cerrahi sırasında farklı doku düzeylerinde kanamalar neticesinde oluşur. Özellikle alt kapak blefaroplastilerinden sonra göz yüzeyinde subkonjonktival kanamalar izlenebilir. Çoğu zaman kendiliğinden sorunsuz düzelmektedirler.

Yara yeri açılması; 3 mm’nin altında açılmalar tedavi gerektirmeden ve iz bırakmadan geçer. Daha geniş yara yeri ayrılmasında tekrar sütürasyon yapılır.

Üst kapak asimetrisi; özellikle kapak kıvrım asimetrisi olarak karşımıza çıkar. Üst kapak kıvrımı diğer kapağa göre daha aşağıda ya da yukarıda konumlanmış olabilir. Küçük olan asimetriler tolere edilse de belirgin asimetrilerde üst kapak kıvrımı tekrar oluşturulur.

Kuru göz sendromu; blefaroplasti gözyaşı üretiminde, göz kapağı ve göz kırpma dinamiklerindeki değişiklikler neticesinde geçici kuru göz semptomları, yanma, batma , kaşıntı, yabancı cisim hissi oluşturabilir.

Glokom; kataraktı olan ve dolayısıyla lens kalınlığı artmış, plato iris, ileri yaş, Asyalı etnik köken ve önemli hipermetropi dahil olmak üzere dar ön kamara açısına sahip hastalarda kullanılan lokal anestezik madde ile ilişkili ameliyattan hemen sonra ve  5. Güne kadar uzayan zaman periyodunda oküler veya perioküler ağrı, mide bulantısı, ışık kaynaklarının çevresinde haleler görme öyküsü ve sonunda bulanık veya azalmış görme gelişimi ile sonuçlanan akut açı kapanması ve glokom krizi gelişebilir. 

Skar; sütür hattında cilt kesisi iyileşirken gelişen kötü görünüm hastaların en sık endişelendiği durum olsa da geçicidir. Yara kenarları ameliyattan sonraki ilk haftalarda sıklıkla eritematöz ve düzensizdir. Yaklaşık 8 ila 12 hafta arasında etkileyici bir iyileşme gösterir ve pek çok yara zar zor fark edilir. Ancak hastanın abartılı iyileşme reaksiyonu oluşturması, yara yerinde enfeksiyon, diabet gibi sekonder hastalıkların varlığı, sigara kullanımı yara iyileşmesini kötü etkileyebilir. 

Lagoftalmi; göz kapaklarının tam kapanmaması durumu geçici ya da kalıcı olabilir. Blefaroplastiden hemen sonra birkaç milimetre lagoftalmus alışılmadık bir durum değildir. Lokal anestezinin kapağı kapatan kas üzeine etkisi, kas rezeksiyonu yapılmış olması ve cilt ödeminden kaynaklanan durumlar geçici lagoftalmi yapar. Genellikle 1 ila 2 hafta içinde düzelir. Normal gözyaşı tabakası ve Bell fenomenine sahip hastalarda hafif lagoftalmi iyi tolere edilebilir, ancak işlev bozukluğu olan hastalarda kalıcı lagoftalmi durumunda öncelikle göz kapağı germe ve masaj veya tıbbi tedavi uygulanır. Lagoftalmi belirginse ve hasta semptomatikse yani skleral injeksiyonu, kuru, yanan, sulanan gözler ve olası keratopati ve korneal ülserasyon durumunda cerrahi müdahale gereklidir. Lagoftalmiden kaçınmanın en iyi yolu konservatif cerrahidir.

Ptozis; üst kapak blefaroplastisi sonrası ptozis genellikle geçicidir. Ptozis, göz kapağını açan kas olan levator kasının direkt laserasyonundan kaynaklanabileceği gibi bu dokuların gerilmesinden de kaynaklanabilir. Lokal anesteziklerin levator kası üzerindeki etkilerinden ve ödemden de kaynaklanabilir. Ptozis genellikle postoperatif ilk haftada düzelir. Ameliyat öncesi ptozis olup olmadığı da önemlidir.

Kapak malpozisyonları; özellikle alt kapak blefaroplastisi sonrası aşırı deri ve kas çıkarma veya orta lamel kontraksiyonu sonucu gelişir. Hastalarda ektropion, skleral show ya da kapak retraksiyonu oluşabilir. Küçük alt kapak retraksiyonu kendiliğinden düzelebilir. Daha ileri olgularda öncelikle göz kapağı germe ve masaj veya tıbbi tedavi uygulanır. Ciddi olgularda cerrahi ile tekrar revizyon yapmak gereklidir. 

Görme kaybı; blefaroplasti sonrası görme kaybı sıklığı 1/20000’dir. Özellikle ilk 24 saat içerisinde gelişir. Görme kaybının en sık sebebi retrobulber kanama, yani orbita içerisinde göz küresinin arkasına kanamadır. Kanama neticesinde orbita basıncı artarak görme sinirinin beslenmesini bozar ve görme kaybı gelişir. Bunun dışında kozmetik cerrahi sırasında görme sinirinin direkt hasarı, retinal arter tıkanıklığı, optik nörit, açı kapanması glokomu da görme kaybı yapan diğer durumlardır.