Göz Tansiyonu (Glokom)

Glokom, optik sinir hasarı ve genellikle göz içi basıncında (GİB) artış ile karakterize edilen, progresif bir optik nöropatidir. Normal gözde göz içi basıncı 13-15 mmhg’dir. Göz içi basıncı aköz humor devinimi ile oluşur. Aköz humor, gözün ön ve arka kamarasını dolduran, berrak ve renksiz bir sıvıdır. Göz içi basıncının düzenlenmesinde ve gözün beslenmesinde önemli bir rol oynar. Aköz humor, gözün kornea ve lens gibi avasküler dokularının beslenmesini sağlarken, metabolik atıkların uzaklaştırılmasına da yardımcı olur. Aköz humor, gözün arka kamarasında bulunan siliyer cisimden üretilir. Gün boyunca sürekli olarak üretilen aköz humor, göz içi basıncının sabit kalması için belirli bir denge içinde bulunur. Geceleri daha az gündüz daha fazla salgılanan aközün ortalama dakikada üretim hızı 2 mikrolitredir. Aköz humor, arka kamaradan göz bebeği aracılığıyla ön kamaraya geçer. Ön kamarada aköz humor, korneanın arka yüzeyine yakın bölgede dolaşır ve daha sonra kornea, sklera ve irisin birleşim hattında iridokorneal açı ya da ön kamara açısı olarak bilinen kısımda bulunan trabeküler ağ aracılığıyla Schlemm kanalına ulaşır. Schlemm kanalına geçen aköz humor kollektör kanallar ile episkleral venöz sistemine drene olur. Aköz humorun büyük kısmı bu yolla drene olur. Aköz humorun bir kısmı, iris ve siliyer kaslardan geçerek skleradan emilir.

Glokom, aköz humor drenajının yetersizliği veya üretiminde artış nedeniyle göz içi basıncının yükselmesiyle karakterize edilir. Bu durum optik sinire zarar verir ve görme kaybına yol açabilir. Glokomun tedavisinde kullanılan ilaçlar, genellikle aköz humor üretimini azaltarak veya drenajını artırarak göz içi basıncını düşürmeyi hedefler.

Glokom tipler nelerdir?

Farklı glokom türleri mevcuttur ve her biri farklı etiyoloji, semptom ve tedavi yaklaşımlarına sahiptir.

1. Primer Glokomlar

• Primer Açık Açılı Glokom (PAAG): En yaygın glokom türüdür. Göz içi basıncı genellikle artmıştır, ancak drenaj açısı açık kalır. Genellikle asemptomatik ve sinsi ilerler.  İleri yaş, aile öyküsü, yüksek miyopi, Afrikalı-Amerikalı etnik köken önemli risk faktörleridir.
• Normotansif Glokom: PAAG'nin bir alt türüdür. GİB normal sınırlardadır, ancak optik sinir hasarı ve görme alanı kaybı mevcuttur. Düşük sistemik kan basıncı, vasküler disregülasyon, migren risk faktörleridir.
• Primer Kapalı Açılı Glokom (PKAG): Aköz humor drenajını sağlayan açı, çeşitli durumlar neticesinde bloke olur, bu da GİB'nin hızla yükselmesine neden olur. Akut formu oftalmik acil bir durumdur. Asyalı etnik köken, ileri yaş, hipermetropi, aile öyküsü risk faktörleridir.

2. Sekonder Glokomlar

• Neovasküler Glokom: Retina iskemisi nedeniyle iris ve açıda anormal damar oluşumu ile karakterizedir. Diyabet, retina ven oklüzyonları gibi durumlarla ilişkilidir.
• Lens İlişkili Glokom: İleri düzeyde şişmiş lens ile açının kapanması ile ya da travma ya da ilerlemiş katarakt varlığında lens proteinleri tarafından açının tıkanması ile gelişen glokomdur. İleri düzeyde kataraktı mevcut ya da lens travması geçiren hastalarla ilişkilidir.
• Pigmenter Glokom: Iris pigment epitelinden dökülen pigment granüllerinin açıda trabeküler ağda birikmesiyle ortaya çıkar, drenajı bozar ve GİB'yi artırır. Genellikle genç erkeklerde görülür.
• Eksfoliatif Glokom: Lens yüzeyinde, kornea arka yüzeyinde, lensi tutan liflerde ve açıda eksfoliatif materyalin birikmesi sonucu gelişir. Eksfoliatif materyal aslında tüm vücutta organlarda birikmektedir. Bazı ırklarda İskandinav ırkında olduğu gibi daha sık görülür. Yaşla prevalansı artar. Biriktiği alanlarda fonksiyon bozukluğuna neden olur.
• Travmatik Glokom: Göz travması sonrası gelişir. Trabeküler ağda hasar veya drenaj yolu tıkanıklığı sonucu GİB artışı olur.
• İlaçlara Bağlı Glokom: Çeşitli topikal ve sistemik ilaçlar akut açı kapanmasına neden olarak akut GİB yükselmesine neden olabilir. Hipermetropik, daha kısa aksiyel uzunluğu, dar açıları ve sığ ön kamaraları olan hastalarda daha sık gelişir.

3. Konjenital Glokomlar

• Primer Konjenital Glokom: Doğumda veya bebeklik döneminde ortaya çıkan glokomdur. Gözün aköz humor drenaj sisteminde doğuştan gelen gelişme bozukluğu yani disgenezis sonucu gelişir. Bebeklerde fotofobi, gözde aşırı sulanma (epifora), büyük ve bulanık kornea, buftalmik göz gibi bulgular mevcuttur.
• İkincil Konjenital Glokomlar: Diğer göz anormallikleri, sendromlar veya travmalar sonucunda gelişen glokomdur. Glokom ile ilişkili konjenital anomali ve sendromların bazıları aniridi, Axenfeld-Rieger sendromu, Peter’s anomalisi, mikrosferofaki, Lowe sendromu’dur.

Risk Faktörleri nelerdir?

• Yaş: İleri yaş, glokom gelişimi için en önemli risk faktörlerinden biridir.
• Aile Öyküsü: Glokom öyküsü olan aile bireylerinde risk artar.
• Etnik Köken: Afrikalı-Amerikalılar ve Asyalılar, glokom için artmış risk altındadır.
• Yüksek Göz İçi Basıncı: GİB yüksekliği, glokomun en önemli risk faktörlerinden biridir, ancak normotansif glokomda GİB normal olabilir.
• Miyopi: Yüksek miyopi, PAAG için risk faktörüdür.
• Kortikosteroid Kullanımı: Uzun süreli kortikosteroid kullanımı, özellikle topikal formda, glokom riskini artırabilir.

Glokomda görme azlığı nasıl gelişir?

Göz içi basıncının görme siniri üzerine olumsuz etkisinin görme kaybına neden olduğunu biliyoruz. Bu konu ile ilgili iki teori vardır. Yüksek GİB, optik sinirin sklerayı terkettiği alan olan lamina kribrozaya mekanik basısı ve bu alanın gerilmesi ile optik sinir lifi hasarına neden olduğu ile ilgili mekanik teori ve GİB'deki dalgalanmaların optik sinire yetersiz kan akışına, hipoperfüzyona, iskemiye, sinir liflerinin apoptozuna yol açtığı ile ilgili vasküler teori vardır.

Semptomlar ve bulgular nelerdir?

• Açık Açılı Glokom: Genellikle asemptomatiktir ve görme kaybı hastalığın ileri safhalarına kadar fark edilmez. Periferik görme kaybı tipiktir.
• Kapalı Açılı Glokom: Akut formlarında gözde şiddetli ağrı, kızarıklık, baş ağrısı, bulanık görme, ışık haleleri ve bulantı/kusma görülebilir.
• Görme Alanı Defektleri: Erken dönemde parasantral ve nasal step defektler oluşur; ilerledikçe periferik görme kaybı (tübüler görme) gelişir.
• Optik Disk Değişiklikleri: Cup/diks oranında artış, optik sinir başında rim incelmesi, disk hemorajileri ve peripapiller atrofi görülebilir.

Hastaların tanı ve takibinde neler yapılmaktadır?

• Tonometri: GİB'nin ölçülmesi (Goldmann applanasyon tonometrisi altın standarttır).
• Görme Alanı Testi (Perimetri): Görme alanı kayıplarının saptanması için en yaygın kullanılan testtir.
• Optik Koherens Tomografi: Retinal sinir lifi tabakası kalınlığını ölçer ve progresyonun takibinde kullanılır.
• Gonioskopi: Ön kamara açısının değerlendirilmesi ve glokomun tipinin belirlenmesinde kullanılır.
• Pakimetri: Merkezi korneal kalınlık ölçümü; kalınlık GİB ölçümlerini etkileyebilir.

Tedavi Seçenekleri

• Farmakolojik Tedavi: Temel strateji aköz humorun yapımını azaltmak ya da drenajını arttırmak üzerine çalışır.
  • Prostaglandin Analogları: Göz içi sıvısının uveoskleral dışa akışını artırarak GİB'yi düşürür (örneğin, latanoprost).
  • Beta Blokerler: Aköz humor üretimini azaltır (örneğin, timolol).
  • Alfa Adrenerjik Agonistler: Hem üretimi azaltır hem de dışa akışı artırır (örneğin, brimonidin).
  • Karbonik Anhidraz İnhibitörleri: Aqueous humor üretimini azaltır (örneğin, dorzolamid).
• Lazer Tedavileri:
  • Lazer Trabeküloplasti: PAAG'de, trabeküler ağın drenajını artırmak için kullanılır (argon veya selektif lazer trabeküloplasti).
  • Lazer İridektomi: PKAG için iris üzerinden bir açıklık oluşturarak iris bloğunu ortadan kaldırır.
• Cerrahi Tedavi:
  • Trabekülektomi: GİB'yi düşürmek için en yaygın kullanılan cerrahi yöntemdir.
  • Glokom Drenaj İmplantları: Üveitik glokom, neovasküler glokom gibi dirençli vakalarda kullanılır.
  • Minimal İnvaziv Glokom Cerrahisi (MIGS): Erken ve orta düzeyde glokom vakalarında tercih edilen daha az invaziv yöntemlerdir.

Takip ve Yönetim

Glokom kronik bir hastalıktır, düzenli takiplerin yapılması gereken, hastanın tedaviye uyumunun önem taşıdığı bir hastalıktır. Tedaviye yanıtı değerlendirmek ve progresyonu önlemek için düzenli aralıklarla GİB ölçümü, retina sinir lifi analizleri ve görme alanı testleri ile takip yapılmalıdır.

-