Diabetik Retinopati

Diabet yani şeker hastalığının  dünyada ve ülkemizde görme sıklığı giderek artmaktadır. Kontrolsüz diabetin neden olduğu komplikasyonlarda bu oranda artmaktadır. Diabete bağlı küçük damarları etkileyen en önemli komplikasyon retinopatidir. Diabetik retinopati neredeyse  3 diabet hastasının 1’inde görülmektedir. 

Risk Faktörleri

Retinopatinin oluşması diabetin tipine süresine göre değişkenlik gösterir. Tip 1 diabette herhangi bir evrede retinopati görme olasılığı %77.3, bu oran Tip 2 diabette %32.4 gibi daha düşüktür. Retinopati oluşumunda diabetin süresi de oldukça önemli bir risk faktörüdür. 10 yıldan daha uzun süredir Tip 1 diabeti olan bir hastada retinopati görülme olasılığı % 89, 25 yıldan uzun sürede ise %97’dir. Bu durum Tip 2 diabette sırasıyla  %66, %83’tür. Elbette en önemli risk faktörü glisemik kontroldür. Diabetin kontrolsüz olduğu hastalarda mikrovasküler ve makrovasküler tüm komplikasyonların oranı artar. Son 3 aylık plazma glukoz seviyesini ve diabetin kontrolü ile ilgili bize fikir veren HbA1c’de %1’lik azalma retinopati gelişme riskini %25 azaltır. Kontrollü bir diabet için HbA1c’nin %6.5-7 civarında olması hedeflenir. Hastanın ek olarak hipertansiyon, kan lipit düzeylerinde yükseklik, böbrek hastalığı, obezite, anemi gibi başka hastalıklarının bulunması diabetik retinopati riskini arttırır. Ayrıca bazı ilaçların kullanımı (tamoxifen, glitazon, glokom için kullanılan latanoprost, travoprost damlalar), sigara kullanımı, geçirilen göz içi cerrahiler retinopati ve makula ödemi için risk oluşturur. Gebelik dönemi de diabetik kadın hastaların yakın takip edilmesi gereken önemli bir periyottur. Diabetik gebelerin retinopatileri plasental hormanların etkisi, gebeliğin retinal  kan akımı ve immün sistem üzerinde adaptif değişikliğe neden olması ile hızlanır.

Klinik evreler

Diabetik retinopati klinik olarak non proliferatif ve proliferatif olarak 2’ye ayrılır.

Proliferatif Retinopatide retinayı besleyen kılcal damarlarında yaygın tıkanıklığa bağlı oluşan iskemi, dokuda yeni damarların (neovaskülarizasyon) oluşumunu tetikler. Bu yeni damarlar iskemik retinayı besleyemedikleri gibi yırtılmaya, sızdırmaya müsait kırılgan damarlardır. Görmede ani kayba neden olabilecek kanamalara sebebiyet verebilirler. Ayrıca neovaskülarizayon retine yüzeyinde kırışıklılara neden olan membranların oluşumunu da tetiklerler. Özellikle proliferatif evrede retinaya mekanik destek veren vitreus jeli bozulur. Retina yüzeyinden vitreus içine membranlar gelişir ve retinayı olduğu yerden ayırarak retina dekolmanına ve görme kaybına neden olur.

Neovasküler damarların olmadığı diabetik retinopatinin erken evresi ise non proliferatif diabetik retinopatidir. Bu evrede retina içinde kanamalar, retinayı besleyen kılcal damarlardan retinaya sızıntı gibi permeabilite bozuklukları yaygındır. Bu dokuda ödeme neden olur ve özellikle makulada ödem görme kaybına neden olur. Diabetik makula ödemi diabetik hastaların %14’ünde görülen, en sık görme kaybına neden olan komplikasyonudur ve hem non proliferatif hem de proliferatif evrede görülebilir.

Takip 

Hastalara retinopatinin varlığına ve ciddiyetine göre takip programı uygulanır. Tip 1 diabette, ilk göz muayenesi, diabet teşhisinden itibaren 5 yıl sonra yapılmalıdır. Sonrasında, yılda bir kez göz muayenesi yapılmalıdır. Tip 2 diabette, diabet teşhis edildiğinde hemen göz muayenesi yapılmalıdır. Sonrasında, yılda bir kez göz muayenesi yapılmalıdır. Gebe diabet hastaları, gebe kalmadan önce veya gebeliğin ilk üç ayında göz muayenesi yapılmalıdır. Gebelik süresince ve doğumdan bir yıl sonrasına kadar sıkı takip gereklidir. Non proliferatif diabetik retinopatisi olan hastaları 4-6 ayda bir görmek yeterli iken, ileri olguları 1-3 aylık periyotlarla takip etmek gerekir. Takiplerde hastanın görme düzeyi, göz dibi muayenesi ile birlikte ileri testlere ihtiyaç duyulur. Optik Koherens Tomografi neredeyse her vizitte yapılan mikron düzeyinde bir çözünürlük ile retina katları, dokuda ödemin varlığı gibi değerli bilgiler veren bir testtir. Bunun dışında bazı durumlarda retina damarlarının durumunu saptamak için fundus fluoresein anjiografi yapılabilir. Periferik bir venden fluoresein isimli kontrast madde verilerek retina damarları görselleştirilir. Bu test ile tıkalı damarlar ve iskemik retina, yeni oluşan neovasküler yapılar, sızdıran damarlar görselleştirilir. 

Resim: Yoğun membranların, hem retina önüne hem de retina altına kanamaların olduğu ileri evre diabetik retinopati hastasının göz dibi görünümü.

Tedavi

Altta yatan diabetin tedavisi, eşlik eden diğer hastalıkların tespiti ve tedavisi, sigara kullanıyorsa hastanın sigarayı bırakması, kilo kontrolü, fiziksel aktivitelerin düzenlenmesi retinopatinin tedavisi sırasında bir taraftan ilgili branş hekimler ile işbirliği ile yürütülmesi gereklidir. Eşlikçi hastalıkları kötü seyreden bir hastanın diabete bağlı retinopatisinin tedavisi optimal olmayacaktır. 

Takiplerde makula ödemi tespit eden hastalara anti-VEGF farmakoterapiler, dexametazon implant intravitreal enjeksiyon yolu ile uygulanmaktadır.

Neovasküler damarların olduğu durumlarda retinada iskemik alanların kapatılmasının amaçlandığı argon lazer fotokoagülasyon tedavisi yapılır.

Retinayı kırıştıran zarların olduğu, 1 aydan uzun süredir açılmayan vitre içi kanama varlığında, medikal tedaviye yanıt alınamayan tekrarlayan makula ödemi ya da retina dekolmanı varlığında pars plana vitrektomi cerrahisi yapılır.

Prognoz

Diabetik retinopatinin prognozu, hastalığın evresi, tedaviye uyum ve genel sağlık durumu gibi birçok faktöre bağlıdır. Düzenli takip, iyi bir diyabet yönetimi ve uygun tedavi ile ciddi komplikasyonlar önlenebilir ve hastaların görme yetileri korunabilir. Erken teşhis, sıkı takip ve tedavi ile hastalığın proliferatif evreye ilerlemesi engellenebilir. Makula ödeminin erken tedavisi ile görme keskinliği korunabilir. Cerrahi geçiren hastalarda retinopatinin hızı yavaşlar, diabet devam ettiği için zaman zaman ödem oluşabilir. Nefropatisi olan özellikle diyalize giren hastalarda vitrektomi sonrası hızlı açılan vitreus hemorajileri gelişebilir. Yüksek tansiyon, obezite, anemi, kolesterol seviyeleri, retinopati riskini artırabilir. Bu faktörlerin kontrol altında tutulması prognozu iyileştirir.