Diabetik Retinopati
Diabetik retinopati ile ilgili daha geniş bilgi tıbbi retina kısmında anlatılmıştır.
Diabetik hastalarda pars plana vitrektomi (PPV), genellikle diyabetik retinopatinin ilerlemiş evrelerinde ortaya çıkan ciddi komplikasyonların tedavisi için yapılır.
Diabetik hastalarda en sık PPV endikasyonları şunlardır:
1. Persistan Vitreus Hemorajisi: Diyabetik retinopatiye bağlı vitreus kanaması, genellikle birkaç hafta içinde kendiliğinden çözülür. Ancak, kanamanın 1-2 ay boyunca gerilememesi veya nüks etmesi durumunda, görme fonksiyonunu geri kazanmak amacıyla PPV yapmak gerekebilir.
2. Proliferatif Diyabetik Retinopati: Fibrovasküler membranlar nedeniyle retinanın yerinden ayrılması durumunda PPV yapılarak tedavi edilir. Özellikle makulayı tehdit eden veya makula üzerinde yer alan dekolmanlar acil cerrahi müdahale gerektirir.
3. Maküler Ödem: Diffüz ya da fokal maküler ödem, intravitreal enjeksiyonlar ve lazer tedavisine dirençliyse, PPV düşünülmelidir. Vitreus yüzeyindeki posterior hyaloid traksiyonunun çözülmesi amacıyla yapılan vitrektomi makula ödeminin yönetimini kolaylaştırır.
4. Traksiyonel ve Regmatojen Retina Dekolmanı Kombinasyonu: Diyabetik hastalarda traksiyonel retina dekolmanı ve regmatojen retina dekolmanı birlikte görüldüğünde PPV zorunlu hale gelir, acil müdehale gerektirebilir. İskemik retinada traksiyon varlığında oluşan retinal delik durumunda dekolman klinik olarak hızla ilerleyecektir.
5. Premaküler Hemoraji: Makula bölgesinde lokalize kanamalar, görmeyi ciddi şekilde etkiliyorsa ve kendiliğinden çözülme olasılığı düşükse, PPV endikedir.
6. Posterior Hyaloid Yüzeyi İle İlgili Sorunlar: Posterior hyaloidin retinadan ayrılmaması durumunda oluşan maküler traksiyon veya maküler delik gibi komplikasyonlar, PPV endikasyonlarından biridir.
7. Fibröz Doku ve Epiretinal Membranlar: Fibrovasküler proliferasyon sonucu oluşan makulayı distorsiyone eden epiretinal membranlar veya diğer fibröz dokuların neden olduğu traksiyonun retina yüzeyinden uzaklaştırılması amacıyla PPV yapılabilir.
Cerrahi Teknik
1. Anestezi: Çoğunlukla lokal anestezi (peribulber veya retrobulber blok) tercih edilir, ancak bazı durumlarda genel anestezi de uygulanabilir.
2. Cerrahi Prosedür:
Pars Plana Girişim Yerlerinin Hazırlanması: Sklerada limbusun 3.5-4 mm gerisinde pars plana adı verilen yerin izdüşümünden 3-4 küçük insizyon yapılır. Bu insizyonlar cerrahi aletlerin (infüzyon kanülü, ışık kaynağı, okutom) yerleştirilmesi için kullanılır.
Vitrektomi: Vitrektom, okutom adı verilen küçük, kesici bir aletle vitreus jeli kesilir ve aspire edilir.
Posterior Hyaloidin Ayrılması: Eğer posterior hyaloid membran retinadan ayrılmamışsa, hyaloidin ayrılması en kritik basamaklardan biridir. Bu işlem, traksiyonun ortadan kaldırılması amacıyla önemlidir.
Fibrovasküler Membranların ve Skar Dokusunun Çıkarılması: Eğer diyabetik retinopatinin ilerlemiş evrelerinde fibrovasküler membranlar veya skar dokusu oluşmuşsa, bu dokular okutom veya mikro makaslar ve forsepsler kullanılarak dikkatlice çıkarılır. Bu adım, retinanın düzleşmesini ve traksiyonun azalmasını sağlar.
Panretinal Fotokoagülasyon: Retinada yaygın iskemi durumunda 360 derece retinal fotokoagülasyon yapılır.
3. Göz İçi Tamponad Uygulaması: Retina yüzeyini yerinde tutmak ve retinayı düzleştirmek amacıyla gözün durumuna göre intraoküler gaz veya silikon yağı enjeksiyonu yapılabilir. Tampon maddelerin fiziksel özellikleri, cerrahın, tedavi planını yaparken hastanın spesifik durumuna ve dekolmanın lokalizasyonuna göre karar vermesine yardımcı olur.
1. Gaz Tamponadlar:
a. Hava (Oksijen, Nitrojen, Karbondioksit Karışımı): Gaz, göz içi sıvısından daha hafiftir ve vitreus boşluğunda yukarı doğru hareket eder. Genellikle birkaç gün içinde doğal olarak emilir ve göz içi sıvısı tarafından yerine doldurulur. Kısa süreli tamponad gerektiğinde kullanılır.
b. Saf Gazlar
SF6 (Sülfür Heksaflorür): SF6, düşük çözünürlüğe sahip bir gazdır. Uygulandıktan sonra genişleyerek göz içi boşluğunu doldurur. 2-3 kat genişleyebilir. 1-2 hafta içinde yavaşça emilir. Retina yırtıkları, üst kadran dekolmanları, epiretinal membran tedavi etmek için kullanılır.
C3F8 (Perflüoropropan): SF6'ya göre daha yüksek genişleme kapasitesine sahiptir. 4 katına kadar genişleyebilir. Düşük çözünürlüklü, inert bir gazdır. Emilme süreleri 6-8 hafta kadar sürebilir. Daha büyük veya komplike retina dekolmanlarında, uzun süreli tamponad gerektiğinde kullanılır.
2. Silikon Yağı: Silikon yağı, yüksek viskoziteye sahip bir maddedir. 1000 cSt (centistokes) ila 5000 cSt arasında viskozite değerlerine sahip farklı çeşitleri bulunur. Silikon yağının özgül ağırlığı genellikle 0.97-0.98 g/cm³ aralığındadır. Silikon yağı, göz içinde kalıcı olarak bırakılabilir veya belirli bir süre sonra cerrahi müdahale ile çıkarılabilir. Doğal olarak emilmez. Silikon yağı, ışığı kırma indeksi nedeniyle bir miktar bulanık görme yapabilir, ancak retina üzerindeki baskısı uzun süreli stabilite sağlar. Karmaşık retina dekolmanları, proliferatif vitreoretinopati, tekrarlayan retina dekolmanları gibi durumlarda kullanılır. Silikon yağı özellikle uzun süreli tamponad gerektiğinde tercih edilir.
3. Perflorokarbon Sıvıları (PFCLs): PFCLs, sudan daha yoğun ve vitreus sıvısından daha ağırdır. PFCL'ler, genellikle göz içi sıvısından çok daha yüksek özgül ağırlığa (yaklaşık 2.0-2.1 g/cm³) sahiptirler. Bu yüksek yoğunlukları sayesinde, retina üzerindeki baskıyı daha etkin bir şekilde uygulayabilirler, retina dekolmanını geri itmede çok etkilidirler. Düşük viskoziteye sahiptir, bu da retina üzerindeki baskıyı homojen bir şekilde yaymasına olanak tanır. Transparan bir sıvıdır, cerrahi sırasında retinanın görsel kontrolünü kolaylaştırır ve manüplasyonlara izin verirler. Genellikle geçici olarak retina dekolmanlarını stabilize etmek amacıyla kullanılır. Cerrahi sırasında yerleştirilir ve cerrahi sonunda çıkarılır ya da özellikle nüks eden, proliferatif vitreoretinopatili alt kadran dekolmanlarında kısa süreli tampon olarak tercih edilirler.
Cerrahi Sonrası Bakım
Hastaların ameliyat sonrası ilk haftalarda ağır fiziksel aktivite, öne eğilme, ağır kaldırma ve göz basıncını artırabilecek aktivitelerden kaçınmaları, reçete edilen ilaçları kullanmaları gerekmektedir. Hastalara PPV sonrası genellikle belli pozisyonlar verilir. Göz içine konan tamponadların çoğunun özgül ağırlıklarının sıvıdan hafif olması nedeniyle göz içinde yüzerler. Tampon etkisinin en fazla olmasının istendiği retinal alana göre hastaların başlarına çeşitli pozisyonlar verilir. Bunlardan en sık verilen pozisyon yüzüstü (prone) pozisyondur. Hasta yüzüstü yatar, başı hafifçe aşağı doğru eğilir ve çenesi göğsüne doğru yaklaşır. Hastalar genellikle bir masa veya yastık üzerine yatarken, gözlerini yere paralel olacak şekilde tutarlar. Genellikle 1-2 hafta boyunca bu pozisyonlara dikkat edilmesi gerekir, ancak durumun ciddiyetine göre bu süre değişebilir. Hastaların pozisyonu koruması cerrahinin başarısı için önemlidir.
Tamponların fiziksel özellikleri nedeniyle cerrahi sonrası dikkat edilmesi gereken hususlar vardır. Görme kalitesi açısından bakıldığında, silikon yağı göz içinde iken daha stabil bir görme sağlar ancak bulanıklık yaratabilir. Gaz tamponatlar gözü doldururken hastalarda fonksiyonel bir görme olmaz. Bu tek gözlü hastalara cerrahi uygularken gaz tampon kullanımını kısıtlayabilir.
Gaz tamponadlarının genişleme özellikleri, yüksek göz içi basıncı riskini de beraberinde getirebilir. Gaz tamponadları kullanan hastaların uçak yolculuğu yapmamaları veya yüksek irtifaya çıkmamaları gerekmektedir. Silikon yağı için bu tür kısıtlamalar genellikle geçerli değildir.
Gaz tamponadları emilirken silikon yağında em,lme olmaz. Bu da uzun süreli iyileşme gerektiren vakalarda silikon yağının tercih edilmesini sağlar. Gözün durumuna göre ikinci bir ameliyatla silikon yağı çıkarılır.
Prognoz
Diabetik retinopati vakalarında yapılan pars plana vitrektomi, ileri evre retinopati komplikasyonlarını tedavi etmek amacıyla uygulanan bir cerrahidir.
Prognozu Etkileyen Faktörler:
Cerrahi Öncesi Görme Seviyesi: PPV'den önceki görme seviyesi, ameliyat sonrası görme iyileşmesinin en önemli belirleyicilerinden biridir. Ameliyat öncesi daha iyi görme düzeyine sahip olan hastalar, genellikle daha iyi sonuçlar elde ederler.
Hastalığın Evresi: Proliferatif diabetik retinopatinin veya diğer diabetik retinopati komplikasyonlarının ciddiyeti prognozu etkiler. Daha ileri evrelerde (örneğin, yaygın traksiyonel retina dekolmanı veya yaygın fibrotik membranlar), ameliyat sonrası iyileşme potansiyeli daha sınırlı olabilir.
Makula Durumu: Makula tutulumu prognozu önemli ölçüde etkiler. Makula bölgesinde kanama, ödem veya traksiyonel dekolman varsa, ameliyat sonrası görme iyileşmesi sınırlı olabilir. Ancak makula korunmuşsa, görme sonuçları daha olumlu olabilir.
Cerrahın Deneyimi: Cerrahın deneyimi ve becerisi, PPV'nin başarısında önemli bir rol oynar. Yeterli deneyime sahip bir cerrah, komplikasyon riskini azaltabilir ve daha iyi sonuçlar elde edebilir.
Diabetes Mellitus Kontrolü: Ameliyat sonrası dönemde kan şekeri kontrolünün iyi olması, cerrahi iyileşmenin ve görme sonuçlarının olumlu olmasına katkıda bulunur. İyi kontrol edilmemiş diyabet, retinopati ilerlemesini hızlandırabilir ve prognozu kötüleştirebilir.
Ekstra Komplikasyonlar: Ameliyat sırasında veya sonrasında oluşabilecek komplikasyonlar (örneğin, rehemoraji, retina dekolmanı veya göz içi inflamasyon), uzun vadeli sonuçları etkileyebilir. Özellikle retina dekolmanı gibi komplikasyonlar, görme kaybına neden olabilir.
Silikon Yağı Kullanımı: Eğer ameliyat sırasında silikon yağı kullanılmışsa, bu yağa bağlı komplikasyonlar (emülsifikasyon gibi) prognozu etkileyebilir. Yağın güvenli bir şekilde çıkarılması ve uygun takibi önemlidir.
PPV, diabetik retinopatiye bağlı komplikasyonları yönetmede etkili bir cerrahi tedavi yöntemidir. Ancak, ameliyatın amacı çoğunlukla mevcut görme düzeyini korumak, daha fazla kötüleşmeyi önlemek veya sınırlı bir iyileşme sağlamak olduğundan, gerçekçi beklentilerle hastanın bilgilendirilmesi önemlidir.
